泌尿男生殖系统.ppt

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泌尿、男生殖系统外科检查和诊断v泌尿外科学（Urology）是外科学的一门分支学科，专门研究和防治男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及肾上腺的外科疾病。

第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状v一、疼痛v1、肾和输尿管痛v当患肾使肾包膜扩张或炎症或者收集系统扩张时，都会发生肾和输尿管痛。

由患肾所致的疼痛一般为钝痛，呈持续性，疼痛区域主要在肋脊角；但也可以为锐痛。

v由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起的疼痛，为肾绞痛肾绞痛（renalcolic）。

其特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐。

多见于输尿管结石、肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管血块堵塞等。

v2、膀胱痛v由于急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域。

但慢性尿潴留即使膀胱平脐，亦可不引起疼痛，或略感不适。

v由于膀胱感染，疼痛常呈锐痛、烧灼痛，在男性通常放射至尿道阴茎部的远端，而女性则放射至整个尿道。

v3、前列腺痛由于急性炎症可引起会阴、直肠、腰骶部疼痛，有时可牵涉及耻骨上区、腹股沟区及睾丸。

v4、阴囊痛由睾丸或附睾病变引起，包括外伤、精索扭转、睾丸或附睾附属物扭转以及感染，附睾炎为最多见。

睾丸扭转和急性附睾炎时，均可引起阴囊剧烈疼痛，两者需予进一步鉴别。

睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。

v二、排尿改变v1、尿频v2、尿急v3、尿痛v4、排尿困难包含排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等。

v5尿流中断排尿中突发尿流中断伴疼痛，大多是由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻断排尿过程而引起的。

v6尿潴留分急性和慢性两类。

v急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。

v慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。

临床上表现为排尿困难，耻骨上区不适，严重时出现充盈性尿失禁。

v7尿失禁为尿不能控制而自行流出。

v尿失禁可分为以下四种类型：

（1）真性尿失禁，又称完全性尿失禁。

（2）假性尿失禁，又称充盈性尿失禁。

（3）急迫性尿失禁（4）压力性尿失禁：

当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出。

主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。

v8漏尿指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。

病人经阴道漏尿时常自称尿失禁，应予以鉴别。

v9遗尿除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。

新生儿及婴幼儿为生理性，3岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，应予泌尿系统检查。

v三、尿液改变v1、尿量正常人24小时尿量为1000一2000ml。

每日尿量少于100ml为无尿，少于400ml为少尿。

v2、尿的肉眼观察v血尿分肉眼血尿及镜下血尿；肉眼血尿又分初始血尿，终末血尿，全程血尿。

v脓尿、乳糜尿、气尿v四、尿道分泌物v大量粘稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。

少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎而引起。

慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出现少量乳白色、粘稠分泌物。

血性分泌物提示尿道癌。

v五、男性性功能症状v根据临床表现可有性欲改变、勃起功能障碍、射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）等。

最常见为勃起功能障碍和早泄。

第二节泌尿、男生殖系统外科检查v一、体检v1、肾检查v望诊v触诊：

病人仰卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起胁腹部，右手在同侧肋缘下进行深部触诊。

触诊过程中嘱病人慢慢地深呼吸。

肾随呼吸上下移动。

大的肾脏肿块可触及。

v叩诊：

肋脊角的叩击痛阳性提示潜在的炎性肿胀或包块，如肾盂肾炎、上尿路结石梗阻等。

v听诊：

疑为肾动脉狭窄、动脉瘤形成或动静脉畸形的病人，在上腹部两侧肋脊角处听诊，有无血管杂音，很有诊断意义。

v2输尿管检查沿输尿管行径进行深部触诊，有无包块或触痛。

v3膀胱检查v望诊：

病人取仰卧位时可以看到过度充盈的膀胱。

v触诊：

当膀胱中有150ml以上的尿液时，膀胱即可在耻骨联合水平上被触及。

v叩诊：

膀胱叩诊对检查膀胱是否充盈特别有用，尤其是肥胖或腹肌难以放松的病人。

由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀胱呈浊音区。

v4男性生殖系统检查

（1）阴茎和尿道口望诊：

有无包茎、包皮过长和包皮嵌顿。

阴茎头有无肿块、溃疡、糜烂及恶臭味。

阴茎有无皮损、偏斜或屈曲畸形，尿道口位置，尿道口是否红肿、有无分泌物等。

触诊：

海绵体有无硬结对判断阴茎海绵体硬结症很重要。

尿道有无硬块、结石或压痛。

v

（2）阴囊及其内容物应取站立位。

望诊：

阴囊是否发育。

阴囊皮肤有无红肿、增厚。

阴囊肿块或精索静脉曲张也能在望诊中被发现。

触诊：

首先检查睾丸，然后是附睾，以及索状结构，最后是腹股沟外环。

检查应用大拇指、示指和中指来完成。

仔细依次地进行触诊将有助于发现阴囊内容物异常。

注意大小、质地、形状及有无肿块。

注意输精管粗细、有无结节。

阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。

所有的阴囊肿块都应进行透照试验，如透照出红光常提示肿块为囊性、充满液体。

睾丸鞘膜积液时阳性，但睾丸肿瘤伴鞘膜积液亦常见。

v（3）直肠和前列腺：

取侧卧位、胸膝位、仰卧位或站立弯腰体位作直肠指检。

对于检查者来说，在手指套上涂上足够的润滑剂，并注意轻柔缓慢地检查是非常重要的。

检查者不仅要对前列腺进行详细的检查，而且应该仔细触诊整个直肠以发现是否有其他异常。

正常前列腺栗子形大小、较平，质地韧、有弹性，后面能触及中间沟，表面光滑。

注意前列腺的大小、质地、有无结节、压痛，中间沟是否变浅或消失。

前列腺按摩方法：

检查前病人应排空膀胱。

检查者作直肠指检，自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二、三次，再按摩中间沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液后送检。

急性前列腺炎时禁忌按摩。

在正常情况下精囊不能触及，只有当梗阻或感染而精囊变大时可通过直肠指检触及。

v5女性尿道、阴道检查取截石位。

望诊：

识别尿道口，注意其大小、位置以及有无肉阜或肿瘤、有无阴道膨出等。

通过增加腹内压如咳嗽，可以诱发压力性尿失禁病人的尿漏。

触诊：

在检查阴道前壁时，可同时检查尿道、膀胱颈和膀眺胱三角区。

双合诊检查可以了解浸润性膀胱癌侵犯周围组织的程度。

v二、实验室检查v1、尿液检查v尿常规、尿沉渣、尿三杯试验、尿细菌学检查、尿细胞学检查、膀胱肿瘤抗原v2、肾功能检查v尿比重、血尿素氮和血肌酐、内生肌酐清除率、酚红排泄试验v3、前列腺特异性抗原（PSA）：

具有前列腺组织特异性。

血清PSA正常值为0-4ng/ml。

如血清PSAl0ng/ml应高度怀疑前列腺癌。

PSA可用于前列腺癌的筛选、早期诊断、分期、疗效评价和随访观察。

经直肠指检、前列腺按摩和穿刺、前列腺电切以及前列腺炎发作时，血清PSA均有不同程度的升高，宜间隔2周或以上再检查血清PSA。

某些药物如非那雄胺对血清PSA亦有影响。

测定游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值有助于鉴别良性前列腺增生症和前列腺癌。

v4、前列腺液检查v正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄；涂片镜检可见多量卵磷脂小体，白细胞10个高倍视野。

怀疑细菌性前列腺炎时应同时进行前列腺液细菌培养和药敏试验。

v5、精液分析v精液分析是评价男性生育力的重要依据。

精液标本的收集采用手淫、性交体外排精或取精器获得精液标本的方法，检查前5天应无性交或手淫。

精液分析正常值范围见下表v三、诊断性器械检查v1、导尿管按材料、形状、大小、用途等有各种类型导尿管，目前最常用的是气囊（Foley）导尿管。

以法制（F）为计量单位，21F表示其周径为21mm，直径为7mm。

用于测定残余尿、注入造影剂确定有无膀胱损伤或引流尿液、解除尿潴留等。

使用Foley导尿管，在气囊充气或水之前，必须先确认导尿管尖端已进入膀胱。

否则因气囊位于后尿道，并予以充气或水，常造成后尿道损伤而出血。

残余尿测定应在病人排尽尿后立即插入导尿管进行。

正常时无残余尿。

v2、尿道探条通常是金属材料制成（见前图）。

一般选用18-20F探条扩张狭窄之尿道。

进入尿道必须很小心，不能用暴力推进，以防后尿道破裂，应使其平滑地通过尿道进人入膀胱。

3膀胱尿道镜标准的膀胱尿道镜由外鞘、固定器和镜管组成。

镜管有0、30、70的视角，可在尿道、膀胱内进行全面的检查，用活检钳取活体组织作病理学检查；通过插管镜经双侧输尿管口插入输尿管插管，作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，亦可进行安置输尿管支架作内引流。

尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小不能作此检查。

v4输尿管镜和肾镜有硬性、软性两种类型。

输尿管镜一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂；肾镜通过经皮肾造瘘进入肾盏、肾盂。

可以直接窥查输尿管、肾盂内有无病变，亦可直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。

适用于尿石症、原因不明肉眼血尿或细胞学检查阳性、输尿管充盈缺损等。

v5尿流动力学测定借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。

目前临床上主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生症）、神经源性排尿功能异常、尿失禁以及遗尿症等。

v6前列腺细针穿刺活检可以判断前列腺结节或PSA异常时前列腺的良恶性病变。

对确诊前列腺癌有决定性意义。

分经直肠或会阴部两种途径。

定位可用手指或超声引导，后者可明显提高操作的准确性和减少感染率。

v四、影像学诊断v1.B超B超作为泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访而广泛应用，亦用于介入治疗。

临床上可用于确定肾肿块性质、膀胱肿瘤、结石和肾积水；测定残余尿、测量前列腺体积等。

亦用于检查阴囊肿块，查清睾丸和附睾的位置关系。

特殊的探头经直肠作360旋转检查，有助于对前列腺肿瘤的诊断和分期。

多普勒超声仪可显示血管内血流情况，如诊断睾丸扭转。

在B超引导下，可行穿刺、引流及活检等。

由于B超不需要用造影剂，不影响肾功能，可用于肾衰竭病人，亦用于禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受X线照射的病人。

但超声检查有时受骨骼、气体等的干扰而影响诊断的正确性。

v2.X线检查v尿路平片（KUB）：

平片可显示肾轮廓、位置、大小，腰大肌阴影，不透光阴影以及骨性改变如脊柱侧弯、脊柱裂、肿瘤骨转移、脱钙等。

摄片前应作充分的肠道准备。

v排泄性尿路造影：

即静脉尿路造影（IVP），能显示尿路形态是否规则，有无扩张、推移、压迫和充盈缺损等；同时可了解分侧肾功能。

造影前应作碘过敏试验。

妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。

vCT：

有平扫和增强扫描两种检查方法。

平扫可清楚显示结石位置、大小及肾积水情况。

增强扫描（CTU）已逐渐取代静脉尿路造影。

其优点是病变在注入造影剂前后表现不同而被识别。

适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变，确定肾损伤范围和程度，肾、膀胱、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期。

能显示腹部、盆腔转移之淋巴结。

v逆行肾盂造影v顺行肾盂造影v膀胱尿道造影：

采用导尿管置入膀胱或尿道后注入造影剂，可显示膀胱形态及其病变如损伤、畸形、瘘管、及膀胱肿瘤等。

排泄相可显示膀胱输尿管回流及尿道病变。

v血管造影：

血管造影的方法有直接穿刺、经皮动脉穿刺插管、选择性肾动脉、静脉造影以及数字减影血管造影（DSA）。

适用于肾血管疾病、肾损伤、肾实质肿瘤等。

可对晚期肾肿瘤进行栓塞治疗。

v3磁共振成像（MRI）能显示被检查器官组织的功能和结构，并可显示脏器血流灌注信息。

对分辨肾肿瘤的良、恶性，判定膀胱肿瘤浸润膀胱壁的深度、前列腺癌分期，确诊偶然发现的肾上腺肿块等，可以提供较CT更为可靠的依据。

磁共振血管成像（MRA）适用于肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成；肾癌分期，特别是了解侵犯肾血管的情况以及肾移植术后血管通畅情况。

磁共振尿路成像（MRU）是一种磁共振水成像。

无需造影剂和插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的形态和结构，是了解上尿路梗阻的无创检查。

MRU已逐步在临床上得到应用和推广。

但是，有起搏器或金属支架的病人不宜行MRU。

v4放射性核素显像其特点是核素用量小，几乎无放射损害，