烧伤科讲课.ppt

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烧伤（Burn）,教学目的与计划,目的要求1掌握烧伤面积计算和深度估计方法。

2熟悉大面积烧伤的急救和治疗原则。

讲授内容1烧伤的病理和临床过程。

2烧伤面积计算和深度估计方法。

3大面积烧伤的补液方法、伤面处理及抗感染治疗。

烧伤总论,定义狭义:

是指单纯由高温所造成的热烧伤.广义:

是指由物理以及化学因素等各种因子所引起的烧伤.,皮肤结构,1.表皮基底层棘层颗粒层透明层角质层2.真皮乳头层表皮的代谢和营养。

网状层3.皮下组织4.附属器官,皮肤的生理功能1.保护和防御2.体温调节3.呼吸4.解毒和排泄5.感觉作用,（皮肤结构图）,临床表现和诊断,临床表现和诊断烧伤的面积:

手掌法、新九分法烧伤的深度：

一度、浅二度、深二度、三度。

严重性分度:

轻度中度重度特重度,面积的估计,手掌法:

以伤者本人的一个手掌（指并拢）占体表面积1%估计新九分法。

成年女性的臀部和双足各占6。

成年男性的臀部为7，双足为5。

儿童头大，下肢小，可按以下方法计算：

头颈部面积9（12年龄）双下肢面积46（12年龄）,烧伤的深度、临床表现和诊断,一度和浅二度烧伤,浅二度烧伤，疱皮完整,疱皮已部分脱落，创基红润,深二度烧伤,深二度烧伤，创基红白相间,深二度烧伤，部分已达三度,三度烧伤

（1）,三度烧伤，创面为焦痂.,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,三度烧伤

（2）,可见粗大的栓塞血管,浅二度烧伤,愈合后,深二度烧伤,愈合创面,烧伤的严重性分度,轻度：

II烧伤面积9%以下。

中度：

II烧伤面积1029%,或III烧伤面积不足10%。

重度：

烧伤总面积30%-49%；或III烧伤面积10%-19%；或II和III烧伤总面积虽不到上述百分比，但已发生并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重：

烧伤总面积50%以上，或III烧伤面积20%以上，或已有严重并发症。

烧伤的严重性分度,吸入性损伤,以往称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。

吸入性损伤致伤因素1、热力热能通过气道急剧下降，致呼吸道烧伤。

2、有毒气体燃烧时的烟雾含有大量的化学物质，被吸入深达肺泡，这些有毒化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。

病理生理:

严重程度取决于1.热源温度和受热时间相关2.病人机体条件相关3.组织对热力的传导不良,烧伤病理生理和临床分期,根据烧伤病理生理特点，病程分为三期，但这是人为的分期，各期之间往往互相重叠。

急性液体渗出期（休克期）,组织烧伤后的立即反应是液体的渗出，一般持续3648小时。

小面积的浅度烧伤体液渗出量局限，通过人体代偿，不致影响全身的有效循环血量。

烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。

烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出是逐步的，伤后23小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组织间隙的水肿液开始回收，临床表现为血压平稳，尿液开始增多。

根据上述规律烧伤早期的补液速度应先快后慢。

感染期,感染的威胁将持续到创面愈合。

烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。

坏死组织未清除前求创面无菌是不可能的。

热力损伤组织，先是凝固性坏死，随之为组织溶解，伤后23周，组织广泛溶解阶段，又是全身感染的另一高峰期。

与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。

如处理不当病原菌可侵入邻近的非烧伤组织。

大面积的侵入性感染，痂下组织菌量经常超过105，并可随时间推移而继续增多，称为烧伤创面脓毒症。

创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死，即使细菌为侵入血液，也可致死。

为此，近年来多采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移植以消灭创面。

当创面基本修复，并发症明显减少。

修复期,组织烧伤后，炎症反应同时，组织修复也开始。

浅度烧伤多能自行修复，深尚残存的上皮岛融合修复；烧伤靠皮肤、皮瓣移植修复。

切除烧伤坏死组织和皮肤移植目前多在感染期进行，修复期实际只对残余、零星小创面的补充性的修复及一些关节功能部位的防止挛缩、畸型的措施和锻炼。

大面积深度烧伤的康复需要很长时间，有的需要做整形手术。

治疗原则,小面积浅表烧伤按治疗原则：

进行清创、保护创面，可自然愈合。

大面积深度烧伤治疗原则：

1、早期及时补液，维持呼吸道畅通，纠正低血容量休克。

2、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期切除，用自、异体皮覆盖。

3、及时就正休克，控制感染是防止MODS的关键。

4、重视形态、功能恢复。

治疗原则,现场急救、转送与初期处理,现场抢救的目标是尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。

1、迅速脱离热源2、保护受伤部位3、维护呼吸道通畅4、其他措施,大面积严重烧伤早期避免长途搬运，休克期就近进行抗休克、气管切开等此外注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等先进行相应的急救处理。

入院后的初步处理：

烧伤创面：

一般只需保持清洁和防止再损伤。

以上烧伤创面：

需做创面清创处理。

已并发休克者首先抗休克治疗，待休克好转后方可施行清创术。

轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创面周围毛发，清洁健康皮肤，创面用碘伏液体清洗，移除异物。

浅水泡应保留，水泡大者用无菌注射器抽液。

深度烧伤的水泡应清除。

如果用包扎疗法，内层用油纱，外层用吸水敷料均匀包扎。

面部、颈部、会阴部等处烧伤不适合包扎，予以暴露。

中、重度烧伤处理程序：

1）简要了解病史，记录生命体征，注意有无呼吸道烧伤及其他合并症，如有呼吸道烧伤及再行气管切开。

2）立即建立静脉输液通道。

3）留置导尿管，观察尿量、比重、PH值，并注意有无血红蛋白尿。

4）清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。

特别注意有无环状焦痂的压迫，在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸运动，应切开焦痂减压。

5）按烧伤面积、深度制定第一个24h的输液计划。

6）广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。

创面污染重或有深度烧伤者应注射，并用抗生素。

烧伤休克,发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大、深度越深者休克发生越早越重。

休克期度过不平稳者，容易引起感染及多个脏器功能衰竭，影响全病程的平稳及能否救治成功。

因此液体治疗的及时、准确有利于病人度过休克期，是救治烧伤休克的关键。

临床表现及诊断,（）心率增快、脉搏细弱、心音低弱。

（）血压变化：

在其多表现为脉压变小，随后血压下降。

（）呼吸浅、快。

（）尿量减少是血容量低的重要表现。

成人尿量少于20ml/h示血容量不足。

（）口渴难忍，小儿尤其明显。

（）烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。

（）周边静脉充盈不良、四肢厥凉。

（）血液检验：

血液浓缩、低血钠、低蛋白等,补液量和种类方法,二度,三度烧伤补液量,早期补液方案,伤后第一个24小时补液量（ml）烧伤面积（）x体重（kg）x1.5（婴儿2.0、儿童1.8）另加当日生理需要量（胶体和晶体比例为1比2，广泛深度烧伤者比例可改为1比1）。

晶体首选平衡液，其次为等渗盐水。

胶体首选为血浆，若无血浆可用低右或血代等血浆代用品，但不宜超过1000ml。

由于伤后8小时为渗出期，血容量减少迅速，因此第一个24小时补液量的12应在前8小时内补入体内，余12补液量在16小时内补入。

补液观察指标,尿量不小于每小时20ml；安静不烦躁；无口渴；心跳有力，脉率小于120次/分,收缩压不小于90mmHg、脉压不小于20mmHg；呼吸平稳。

若出现反常，应加快补液。

创面的处理,I烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。

小面积浅II清创后，如水泡完整，应予保留，如水泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。

深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等。

近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂和削痂，并立即皮肤移植。

大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及充分利用头皮为自体皮来源。

烧伤的包扎与暴露,包扎疗法：

即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有35厘米厚。

包扎疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

优点：

减轻疼痛,防止加深、感染；压力减少渗出物，减轻水肿。

缺点：

炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料,暴露疗法：

即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温2530为宜）使创面烤干，有利于防治感染。

暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。

暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。

缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。

烧伤后切痂

（1）,左上肢切开减张,胸部切开减张,双下肢切开减张,深二三度烧伤创面，可用滚轴刀将坏死组织削除，不能保留坏死组织，否则会影响皮片或微粒皮成活，一般于伤后一周内手术。

植皮,皮肤组织来源：

自体皮、同种异体皮、异种皮自体皮移植方法：

游离皮片移植、皮瓣移植（带蒂皮瓣、游离皮瓣）大面积III烧伤植皮术：

大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒皮、网状皮片,植皮,失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动、皮片质量感染创面处理：

湿敷、半暴露、浸浴,植皮（游离皮片移植1）,供皮区的选择：

特重烧伤，皮源极其有限，头皮是人体极其可贵的皮库，可反复取皮20余次，而不影响毛发生长。

植皮（游离皮片移植2）,自体游离皮片的制作与移植：

大面积深度烧伤创面需尽早、尽快清除坏死组织,及时用自体皮、自体皮加异体皮覆盖，切削痂后的新鲜创面或经清创后的肉芽创面尽量不暴露为好。

植皮（游离皮片移植3）,小皮片的制作：

取头皮或自体皮之刃厚皮，真皮面朝上平铺于抗菌素湿沙上，剪成0.50.5cm2或11cm2小块后，真皮面向下移植于切痂后或清创后的创面上，保持平整紧贴，皮片间距不易超1cm2皮片融合时间过长，并发症多，然后依次覆盖抗菌素纱布，无菌干纱多层适当加压包扎。

植皮（游离皮片移植4）,微粒皮制作与应用：

取头皮或自体皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均匀分布在丝绸布上，由于电荷作用，微粒皮真皮会朝向丝绸，再把粘有大量微粒的丝绸平放在异体皮的真皮面上,用干纱轻压，异体皮的真皮有较强的粘附力，微粒皮会均匀铺在异体真皮面上，将此大张异体皮放在切削痂肉芽创面上，缝合固定及微粒植皮,植皮（游离皮片移植5）,异体皮的应用：

异体皮放在切削痂后的新鲜创面或干净肉芽创面可与自体小皮简植、混植或在异体皮上打洞嵌入自体小皮片，也可用微粒植皮法，异体皮移植时应松紧适度，太松皮下积液，太紧影响肢体循环。

植皮（带蒂皮瓣移植）,移植的皮肤带有皮下组织，后者含血管网，取皮时保留一部分皮肤和皮下组织，与供皮区相连形成蒂部，可使皮瓣有足够的血液灌注，移植成活后，皮肤功能良好。

全身性感染,

（一）来源：

皮肤屏障破坏-培养基、肠源性感染、吸入性损伤、医源性感染。

（二）诊断：

性格改变、体温骤升骤降、心律快、呼吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、其它指标都有可能发生变化。

（三）防治：

（1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。

（2）正确处理创面：

重度烧伤早期切痂,削痂植皮。

（3）抗生素应用选择：

动态菌群。

（4）营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。

烧伤的治疗原则,1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克2.深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖3.及时纠正休克，控制感染4.形态功能恢复,烧伤的初期处理,I烧伤保持清洁和防止再损伤；II以上需做创面清创术。

（1）轻度烧伤：

主要为创面处理，包括清洁创面，创面用药；,烧伤的初期处理,

（2）中、重度烧伤：

了解病史，生命体征并监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度制定治疗方案特别注意切痂减压。

广泛大面积烧伤用暴露疗法。

并发症的发生,1.休克：

早期-低血容量性休克感染期脓