施耐德火灾.ppt

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,2008年12月7日18时22分，位于普陀区绥德路669号的施耐德电气（中国）投资有限公司上海分公司物流仓库发生火灾。

市应急联动中心（消防指挥区）接警后，速派真光、真如等22个中队的47辆消防车赶赴现场处置，18时36分第一力量到场，19时45分控制火势，20时12分扑灭火灾，无人员伤亡。

火灾发生后，消防局与普陀公安局立即成立“12.7”火灾调查组，对起火原因开展调查。

一、基本情况,

（一）起火单位基本情况,施耐德电气（中国）投资有限公司上海分公司，非独立法人单位，负责人为艾瑞克（译音，国籍法国），其上级公司施耐德电气（中国）投资有限公司为法国独资企业，独立法人单位，总部设在北京，法定代表人为杜华军（译音，国籍法国）。

2002年9月，上海分公司进驻普陀区绥德路669号未来岛高新技术产业园区，租赁上海未来岛高新技术产业园区的仓库，作为上海分公司物流仓库，物业单位是上海未来岛企业管理有限公司，消防设备维护单位由产权单位上海未来岛高新技术产业园区委托上海晋晓实业有限公司维护保养。

（二）起火建筑基本情况,起火仓库建筑面积14000平方米，分两期建成并投入使用。

一期为9607平方米，二期为5185平方米。

仓库系采用钢柱、钢梁、单层彩钢板围护墙及屋面板的全钢结构建筑，一期的柱、梁采用薄涂型防火涂料保护，二期采用厚涂型防火涂料保护。

仓库内分为4个防火分区。

办公区为一个防火分区，设置在仓库北侧，分为上下两层，共计2058平方米。

办公区与仓库之间以防火墙、防火玻璃和防火门分隔。

仓库区域面积为13763平方米，采用防火卷帘分隔为三个防火分区。

一、基本情况,二、调查过程,火灾发生以后，总队迅速成立火灾调查工作组。

工作组面临着三方面压力。

1、国际关系压力,2、施耐德为普陀最大的税收企业解决了大量就业，是普陀区政府重点关注的企业,3、办案人员的内心压力该起火灾是上海消防史上屈指可数的特别重大火灾，我们在审、验、监督方面存在问题吗？

二、调查过程,

（一）起火部位认定,

（一）据最早到场扑救火灾的值班门卫张国文、曹海荣证实，从办公室走道隔玻璃看到仓库西北角货架处有火光。

（二）经向第一到场的真光中队消防队员了解，证实到场时仓库西北角处火势最大。

（三）仓库内火灾报警系统显示，仓库西北角的离子感烟报警探头最先报警。

（四）仓库内10号监控录像显示火灾由仓库西北角逐渐蔓延扩大。

（二）起火点认定,

（一）仓库内火灾报警系统显示，2-17号、2-25号、2-09号、2-16号离子感烟报警探头依次报警,二、调查过程,

（二）起火点认定,二、调查过程,17#火灾报警探头北侧对应的防火墙火灾后的墙体遗留痕迹,

（二）起火点认定,

（二）报警探头报警时，仓库内1号、2号监控录像观察到火光，经对监控录像进行分析和现场比对，确定为NK货架西数第4格货架北侧走道处的火光。

二、调查过程,（三）起火原因认定,在起火原因认定工作开展伊始，调查组的调查人员头脑里出现一个疑惑，为什么一个设置了火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、防火卷帘、防火门、防火玻璃、应急广播、应急照明等这么多完备的固定消防设施仓库会发生大火，难道是有人做出了偏激的事情。

刻不容缓，调查组迅速向普陀分局申请，请求刑队协助火灾调查。

二、调查过程,（三）起火原因认定,

（1）经现场勘验，起火点处未发现易燃液体流淌燃烧痕迹，起火点及周边部位提取的残留物经检测，未检出助燃剂成分。

二、调查过程,1、排除人为放火引起火灾的可能性,根据火灾的特点及形成要素，能够引起火灾发生的原因大致分为五种：

人为放火、遗留火种、自燃、雷击等气象灾害、电气故障。

（三）起火原因认定,

（2）经查看现场监控录像，火灾发展特征为火苗由小变大，再变小，然后再逐步扩大蔓延。

因此，不具备助燃剂参与燃烧的特征。

二、调查过程,1、排除人为放火引起火灾的可能性,（三）起火原因认定,（3）经调查访问，仓库内工作人员颜东最后离开的时间为当天下午17时10分左右，起火时进出仓库的门处于锁闭状态，起火前后未发现其他人员。

二、调查过程,1、排除人为放火引起火灾的可能性,（三）起火原因认定,（4）经查看现场监控录像，显示起火前后无人员进出仓库。

二、调查过程,1、排除人为放火引起火灾的可能性,（5）经调查访问，未发现该单位内部工作人员有矛盾激化的情况。

（6）经刑侦部门调查，排除值班保安人员放火的嫌疑。

（三）起火原因认定,

（1）经调阅仓库内部1号、2号等多个机位监控录像的历史资料表明，以往未发现该单位有在仓库内吸烟的现象发生。

（2）通过调查访问了解，该单位不允许在仓库内吸烟，在库区外设置了吸烟点且执行情况良好。

（3）通过调查访问，了解到火灾发生当天在仓库内加班的14名员工最后离开仓库的时间为17时10分左右。

（4）经调查访问及监控录像显示：

18时16分，值班门卫张国文、曹海荣沿仓库北侧走道巡逻时未发现异常情况。

二、调查过程,2、排除遗留火种引起火灾的可能性,（三）起火原因认定,（5）仓库内2号监控录像显示：

监控录像系统时间18时32分06秒时有火光出现，经与北京时间校正后得出系统时间快13-14分钟，实际应当为北京时间18时18分-19分之间有火光出现，北京时间18时21分-22分之间显示出稳定燃烧的明火火光。

仓库内火灾报警器动作时间为18时21分，FAS系统（上海城市火灾报警信息系统）监测到报警信号的时间为18时22分。

监控录像第一次显示火光的时间比离子感烟报警探头报警的时间早2-3分钟，与阴燃起火特征不符，为典型的明火起火特征。

二、调查过程,2、排除遗留火种引起火灾的可能性,（三）起火原因认定,

（1）经调查访问，该仓库内储存的货物摄像设备、工作控制开关、民用控制开关、变频器等均不具备自燃的性质。

（2）经现场勘验，在起火点及周边部位未发现具备自燃性质的物质。

二、调查过程,3、排除自燃物质引起火灾的可能性,（三）起火原因认定,12月7日天气为晴到多云，西南风34级，12度4度，无雷电等灾害性天气。

二、调查过程,4、排除雷击等恶劣气象灾害造成火灾发生的可能性,（三）起火原因认定,

（1）火灾当天，上海吉汇电气设备安装工程有限公司为施耐德电气（中国）投资有限公司上海分公司物流仓库保养高压电控系统，于12时左右切断电源进行检修，并于18时1314分左右恢复供电；仓库内2号摄像机位监控录像显示18时18分19分之间有火光出现；仓库火灾自动报警系统于18时21分接收到报警信号，FAS系统于18时22分监测到报警信号。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,

（2）监控录像显示恢复供电时仓库内的照明同时恢复工作。

经调查访问，停电时电工胡平直接将低压总开关切断，停电后仓库内原使用的照明灯开关无人关闭。

恢复供电时，电工胡平直接将低压总开关复位，停电前使用的照明灯同时工作。

上述情况与监控录像显示一致。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,（3）经查看与现场相同类型的照明灯，使用电感式镇流器，带有一个电容（8F），灯具两端装有塑料部件。

经对塑料部件做燃烧实验，该塑料部件被点燃后不发生自熄现象。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,（4）经现场勘验发现，部分照明灯电源线路连接未使用接线柱，采用直接绕接的方法且无压接帽。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,（5）NK货架北侧走道处是仓库内2号摄像机视野范围，为方便摄像机工作，仓库内工作人员不关闭此处照明灯。

现场勘验时发现摄像机监控范围照明的控制开关，被施耐德公司自制的防空气开关动作锁锁闭（见提取物证样品），导致该部位的照明灯始终处于通电状态。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,（6）经专家分析：

2号监控录像（系统时间18时32分06秒）显示的屏幕光亮变化系火光反映；带有较大用电负载的情况下直接恢复供电时，会产生很大的操作过电压，遇电路中存在的薄弱部位，可导致绝缘击穿、接触点过热、元器件损坏等电气故障，继而引发火灾。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,（7）经现场勘验，NK货架北侧走道处的照明灯垂直下方堆放有货物，货物的外包装为塑料薄膜和纸板箱。

经调查访问，12月1日至12月4日，魏效俊、周长滨、路强三人按仓库收发货主管刘志雄的工作安排，将5-6托工业控制件的垫仓板货物堆放在NK西数第4格货架北侧走道处，该货物外包装为纸板箱和塑料薄膜。

此位置上方的火灾报警探头编号为2-17号和2-25号。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,（三）起火原因认定,（8）经现场勘验，起火点处垫仓板上的货物燃烧程度为上重下轻。

二、调查过程,5、因电气故障引发火灾的可能性,最终认定意见：

这是一起由电气故障引发的火灾事故,