病理学实习指导.docx

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病理学实习指导

病理学实习指导

前言

　　为了及时反映现代病理学，特别是免疫病理和分子病理学所取得的进展，我室于去年重新修订并公开出版了《病理学》教科书，在其内容和形式上都作了较大的改动。

为了保持与教材章节和内容的一致性，我们在再版《病理学实习指导》时也作了相应的变动：

包括“修复”、“淋巴造血系统疾病”和“神经系统疾病”均单独立章，增加了“免疫性疾病”一章。

另外，为了提高学生对标本和切片的独立观察能力，在附录中增加了“各器官的观察方法”和“正常成人器官的重量和大小”两部分。

为了避免与教科书某些组织学照片的重复，删除了上版《病理学实习指导》中原有的“示教片简图”，同时也删去了临床病理讨论会所需要的学习辅导材料等内容，使本书更为精简、实用。

　　《病理学实习指导》所撰写的内容，是根据各器官不同疾病的基本病变写成的，鉴于各标本或切片来源不同，即使同一疾病的病理变化也不甚一致，因此，学生在使用本书时，不能死记硬背，应根据自己所观察的标本、切片的形态特征加以描述、分析和归纳，这样，才能培养自己独立进行病理诊断的能力或称得上学好病理学。

我们希望本次修订能对读者学好病理学有所帮助，并欢迎读者批评指正。

郭慕依　许祖德

1995年10月

实习须知………………………………………………………………………………1

第一章组织、细胞的适应和损伤…………………………………………………3

第二章血液循环障碍………………………………………………………………8

第三章炎症…………………………………………………………………………12

第四章修复…………………………………………………………………………15

第五章肿瘤…………………………………………………………………………16

第六章心血管系统疾病……………………………………………………………21

第七章呼吸系统疾病………………………………………………………………25

第八章消化系统疾病………………………………………………………………28

第九章泌尿系统疾病………………………………………………………………33

第十章免疫性疾病…………………………………………………………………36

第十一章淋巴造血系统疾病………………………………………………………37

第十二章生殖系统疾病……………………………………………………………38

第十三章内分泌系统疾病…………………………………………………………40

第十四章神经系统疾病……………………………………………………………42

第十五章传染病……………………………………………………………………44

第十六章寄生虫病…………………………………………………………………48

附：

一、各器官的观察方法…………………………………………………………51

二、病理剖验示教注意事项……………………………………………………54

三、尸体的病理剖验……………………………………………………………55

四、正常成人器官的重量和大小………………………………………………61

实习须知

一、实习课的目的与要求

　　病理学是医学科学中的重要基础学科之一。

它主要是从形态学的角度，用直观的方法观察病变，对病变作出诊断，并研究疾病的发生和发展规律。

对标本（巨体、组织）和其他直观教具（录像片、电影和图片）的认真观察是学习病理学课程的重要步骤。

通过实习课来验证课堂中所学到的理论知识，使理论与实践密切联系，提高用辩证唯物主义观点和思维方法观察、分析病变以及解决实际问题的能力。

二、实习方法与步骤

　　观察巨体标本首先确认标本是哪一种脏器（或组织），按先外后内、先上后下的顺序来观察其大小、形状、颜色和质地等是否改变，找出病变的部位。

然后细致地观察病变的大小、颜色、形状，有可能时应用手触摸其硬度、致密度和弹性。

确定该病变与整个脏器以及与其他病变间的关系。

如病变细小，肉眼观察有困难时，尚可辅以放大镜仔细观察。

　　对组织切片的观察，更须按步进行，不可急躁草率。

首先应用肉眼作初步观察，需要时可取下目镜，将接目面向着组织片，放大观察，以了解切片属何种组织、病变部位及其粗略情况。

然后再用显微镜，按先低倍后高倍的顺序观察。

先用低倍物镜上下、左右扫视全片，找到病变或病变可疑的部位，了解病变的性质，明确它与周围组织的关系，获得一个较为全面的印象。

再用高倍物镜作进一步观察，此时主要观察组织和细胞病变的微细结构和形态。

观察切片时，切忌一开始即盲目地使用高倍物镜，这样既容易损坏镜片和玻片，又难免出现坐井观天，拾了芝麻丢了西瓜的弊病，乃至遗漏重要病变，不能全面观察、分析，造成诊断上的错误。

在对一般病理切片观察时，都不用油镜。

　　观察标本和切片时既要客观、全面又要有理论知识的指导。

实事求是地描述病变的特点，此为作出正确诊断的基础，绝不能凭空地或按一般的理论去生搬硬套、乱推想。

同一标本或切片中可能出现二种以至二种以上的病变，要分析它们的性质及其相互关系。

标本和切片制作过程中可能出现多种人为现象，在观察时要善于分辨，去伪存真，取其精华，抓住要点，才能作出合乎科学的结论和近于客观的诊断。

　　标本和切片中所呈现的病理变化只是该疾病发生、发展中的某一阶段或最后一幕，它只能反映该病全过程中的一部分。

因此在观察巨体标本、组织切片中的病理变化时必须持运动和发展的观点，注意运用已学到的理论知识进行逻辑推理，分析病变的来源及其发展过程，弄清来龙去脉，使认识得以连贯。

三、对实习报告的要求

　　㈠病理学的实习报告，包括对巨体标本和组织切片中病变的描述，分析诊断依据及病变发展规律。

目的在于培养学生观察、分析和表达的能力，也是教师了解学生学习情况的一条途径。

因此学生必须按时认真地完成作业，交教师审阅。

　　㈡形态描述和绘图要真实、客观，分析诊断依据要有针对性，不可按课本内容照搬，要有严谨的科学态度和作风。

　　㈢文字要简练，书写要工整，绘图要准确，图注要简洁。

反对马虎草率，敷衍了事。

带教教师对不符合要求或存在较大错误的报告，可令其重作。

四、实习室规则

　　㈠遵守实验室的学习纪律，不迟到、早退。

　　㈡尊敬师长，友爱同学，礼貌待人。

　　㈢专心实习，认真思考，不做与实习无关的事。

不喧闹，不妨碍他人学习。

　　㈣爱护公物，节约水电，保护仪器、标本及切片，如有损坏或缺失，须及时报告负责教师，根据情节，应酌情赔偿。

实习结束，须清点、整理好标本切片，并将使用的显微镜放回箱内。

　　㈤实验室实行卫生值日制。

每次实习完毕后，由值日组学生负责实验室的清洁、整理及最后检查，并关好水电开关、门窗。

第一章组织、细胞的适应和损伤

Cellandtissueadaptationandinjury

巨体标本组织切片

1.心脏褐色萎缩1.心肌褐色萎缩和心肌肥大

2.脑萎缩2.肾曲管混浊肿胀

3.肾萎缩（肾盂积水）3.肝细胞脂肪变性

4.心肌肥大4.肝细胞凝固性坏死

5.脂肪肝5.脑液化性坏死

6.脾、肾凝固性坏死（梗死）6.血管壁纤维蛋白样坏死

7.肺结核干酪样坏死、钙化7.脾包膜玻璃样变

8.脑液化性坏死

9.足干性坏疽

10.脾包膜玻璃样变

　　目的要求

1.了解细胞与组织适应、变性的常见类型及形态变化

2.掌握坏死的形态变化及其后果

巨体标本

1.心脏褐色萎缩brownatrophyoftheheart

心脏体积变小（正常心脏大小相当于本人的右拳），心外膜微皱似增厚，冠状动脉弯曲，呈蛇行状。

心肌切面呈棕褐色，左心壁稍薄。

2.脑萎缩atrophyofthebrain

　　大脑标本（蛛网膜及软脑膜已被剥除），两半球对称，脑回变窄，脑沟变深、变宽，尤以额叶为明显。

本例脑萎缩系脑动脉硬化所致。

3.肾萎缩（肾盂积水）　atrophyofthekidney（duetohydronephrosis）

　　肾脏体积增大，切面见肾盂及肾盏明显扩张，肾实质萎缩变薄，皮髓质分界不清，多数标本可见肾盂出口处（或输尿管内）有结石嵌顿。

试根据标本分析肾皮质属哪种萎缩？

其发生机理如何？

4.心肌肥大　hypertrophyofmyocardium

心脏体积明显增大，左心室扩大，室壁明显增厚（正常为1cm左右），乳头肌明显增粗。

5.脂肪肝　fattydegenerationoftheliver

标本为肝脏的冠状切面，体积略为增大或正常，边缘较钝，包膜光滑（如标本在新鲜时切制，可见因肝实质肿胀而出现的包膜外翻现象），肝组织呈黄色，有油腻感，质地均匀。

6.脾、肾凝固性坏死（梗死）　coagulationnecrosis（infarct）ofthespleenandkidney

脏器中度肿大，切面可见灰白色的坏死区，质致密而干燥，形状不规则，略呈扇形，边界清楚，周围有一圈黑褐色的出血带，坏死灶直达包膜下，表面有少量纤维蛋白渗出。

7.肺结核干酪样坏死钙化　caseousnecrosisandcalcificationinpulmonarytuberculosis

肺组织内少量不规则形的白色病灶，质坚，外观似石灰，边界清楚。

8.脑液化性坏死　liquefactionnecrosisofthebrain

大脑冠状切面，内囊附近之脑组织发生大片不规则液化、坏死，状似豆渣或破絮样，质软，大部份液化脱失，仅残留疏松之絮网状结构。

9.足干性坏疽　drygangreneoffoot

标本为外科截除之肢体，足趾远端皮肤变黑、干涸似木炭，与正常组织分界明显。

10.脾包膜玻璃样变　hyalinedegenerationofspleniccapsule

脾脏体积增大（由于慢性淤血），包膜明显增厚、呈白色。

切面显示增厚的包膜坚韧而致密，呈半透明，类似毛玻璃。

　　组织切片

　　1.心肌褐色萎缩和心肌肥大brown　atrophyandhypertrophyofmyocardium

片内二块组织供对比观察，小的为心肌褐色萎缩，大的为心肌肥大。

萎缩的心肌纤维较正常缩小，肌原纤维及横纹尚清楚，细胞核的两端有棕褐色细颗粒，即脂褐素（lipofuscin）。

肥大的心肌纤维明显增粗，细胞核大，染色深，与心肌褐色萎缩恰成鲜明对比。

2.肾曲管上皮混浊肿胀　cloudyswellingofrenalconvolutedtubules

肾曲管上皮（主要是近曲管上皮）细胞肿胀，管腔变窄，胞质内布满淡伊红色的细颗粒，部分胞质已破溃脱落入曲管腔，细胞核的结构仍清晰。

3.肝细胞脂肪变性　fattydegenerationoflivercells

肝小叶结构存在，肝细胞胞质内出现多数圆形空泡，其边界清楚（该空泡为脂肪滴在制片过程中被有机溶剂溶去形成。

如用冰冻切片，用脂溶性染料染色可使之着色），空泡大小不等。

空泡较大时核常被挤至一边。

血窦明显受压。

上述变化以小叶中央区为甚。

4.肝细胞凝固性坏死（急性淤血缺氧肝或四氯化碳中毒肝）　coagulationnecrosisoftheliver（duetoacuteanoxiaorintoxicationofCCl4）

肝小叶的结构存在，小叶中央区肝细胞轮廓存在，胞质呈伊红色，胞核大多消失，少数细胞核固缩而深染，外形不规则，血窦轻度扩张、淤血。

小叶周围肝组织结构正常，（急性淤血缺氧肝）或水样变性，后者肝细胞明显肿胀，胞质变空。

该切片为实验性四氯化碳中毒的肝脏标本。

5.脑液化性坏死　Liquefactionnecrosisofthebrain

坏死处脑组织结构疏松，细胞已液化脱失，留下许多网眼状结构，其中可找到许多巨噬细胞，其胞质丰富，并因吞噬富于脂质的坏死脑组织而使胞质呈泡沫状（泡沫细胞　foamycell）。

6.血管壁纤维蛋白样坏死fibrinoidnecrosisofthearteriolarwall

心肌间质小动脉或肾小球入球动脉及部分肾小叶间动脉管壁变厚，层次不清，原有结构消失，成为片条状或颗粒状无规则结构的物质，嗜伊红染色增强。

有的管壁内尚有炎症细胞浸润。

7.脾包膜玻璃样变　hyalinedegenerationofspleniccapsule

增厚的脾包膜系由大量增生的胶原纤维组成，它们互相融合，呈均匀一致的无结构的毛玻璃样结构，其中残存极少量纤维细胞。

　　思考题：

　　1.组织与细胞的适应、变性和坏死形态上有何异同点，其后果各如何？

　　2.坏死有那些常见类型，能否各举出几种常见疾病而加以说明之。

第二章血液循环障碍

Disturbanceofthecirculation

巨体标本组织切片

1.肝淤血11.机化血栓1.肝淤血

2.淤血性肝纤维化12.心瓣膜赘生物2.淤血性肝纤维化

3.急性肺淤血13.肺动脉栓塞3.急性肺淤血

4.慢性肺淤血（肺褐色硬化）14.脾贫血性梗死4.慢性肺淤血

5.脾淤血15.肾贫血性梗死5.混合血栓

6.肠水肿16.肾陈旧性梗死6.机化血栓

7.脑出血17.肠出血性梗死7.肾贫血性梗死

8.陈旧性脑出血18.肺出血性梗死8.肺出血性梗死

9.胸膜点状出血19.脾腐败性梗死

10.混合血栓20.足干性坏疽

　　目的要求

　　1.掌握淤血所致的一系列病理变化

　　2.掌握血栓的形态特点，并联系血栓形成的条件和过程，以及可能产生的后果。

　　3.掌握栓塞和梗死的形态特点、发生发展和可能产生的后果。

　　4.了解血栓形成、栓塞和梗死的相互关系。

　　巨体标本

　　1.肝淤血（槟榔肝）　congestionoftheliver（nutmegliver）

肝的冠状切面，表面光滑，包膜紧张，肝体积较肿大。

切面可见均匀而弥漫分布的紫红色小点（肝小叶的中央区），它的周围呈灰黄色（小叶的边缘区），部分区域的紫红色小点相互融合，形成红黄相间的条索状结构，极似槟榔（一种中药材）的切面，故称肝淤血为槟榔肝。

肝静脉扩张。

2.淤血性肝纤维化　congestivefibrosisoftheliver

肝切面可见弥漫分布的灰白色细小纤维条索，联系着各小叶中央区，并向汇管区延伸，有的达肝包膜，因纤维收缩，使肝表面形成弥漫的细颗粒状突起。

有的切面中还可见弥漫分布的黑色淤血小点。

3.急性肺淤血acutepulmonarycongestion

　　肺的切面（天然色固定），可见表面胸膜光滑，切面肺组织饱满呈均匀的红褐色，质地致密（在新鲜标本切开时，可见粉红色血性泡沫状液体流出），肺组织中弥漫分布的黑色斑点，为炭末沉积所致。

4.慢性肺淤血（肺褐色硬化）chronicpulmonarycongestion（brownindurationofthelung）

　　肺的冠状切面，见表面胸膜大致菲薄、透明，并暴露出其下黑色的斑点及铁锈色的斑点（是什么？

）。

肺组织切面呈均匀的淡棕黄色，并有散在的铁锈色斑点，肺组织较坚实（为什么？

）。

5.脾淤血congestionofthespleen

脾脏体积明显增大，包膜增厚，切面见脾组织呈暗红色（为什么？

）、灰白色条纹（即脾小梁）增多，并可见散在的铁锈色细小颗粒，脾小体不易看到。

6.肠水肿edemaoftheintestine

肠壁肿胀、增厚，浆膜面光滑，粘膜鼓起，其色苍白而光亮，切面见粘膜下层结构疏松，似海绵样。

7.脑出血hemorrhageofthebrain

　　大脑水平切面（或冠状切面），二侧不对称，一侧脑组织内见一新鲜出血灶（以内囊处为多见，为什么？

）形成深红色的凝血块，脑组织被破坏，同侧大脑半球肿大。

有时脑室内也可见积血、扩大，此时脑室间的透明隔可发生移位并遭破坏。

8.陈旧性脑出血oldhemorrhageofthebrain

大脑水平切面（或冠状切面）。

见一处脑组织变得疏松，结构破坏，局部呈棕黄色。

9.胸膜点状出血　petechiaeofpleura

脏层胸膜面上见散在分布的针头大的棕红色小点，为出血点。

切面肺组织呈暗红色，较坚实。

10.混合血栓mixedthrombus

　　髂静脉（门静脉、脾静脉、肠系膜下静脉或心腔）内新鲜血栓：

见血管腔（或心腔）内有表面粗糙、干燥而无光泽的凝血块，其凝块的一部分区域显示黄白色与棕红色（或黑褐色）相间的条纹，而两端可全部为暗红色或黑褐色。

有的标本，凝血块之表面呈波纹状隆起。

血管腔（或心腔）略扩张，内膜粗糙，与血块紧密粘附。

但暗红色或黑褐色部分的血块并不与管壁相粘附。

　　11.机化血栓organizedthrombus

　　（脾）静脉腔扩张，其中为灰白色与灰黑色相间的血栓所堵塞，在与管壁相粘甚紧的血栓边缘部分，其色泽与管壁相似（机化）。

血栓中间部分较为疏松，其中有大小不等的腔，并有穿通处，腔面甚为光滑，即为再通。

12.心瓣膜赘生物vegetationsonheartvalves

　　二尖瓣（或主动脉瓣、三尖瓣）上见大小不等的赘生物粘着，小者如米粒，大者如蚕豆，表面不规则而粗糙不平，呈灰白色、黄褐色或黑黄相间，有的赘生物与瓣膜粘附甚紧，有的则脆弱，易脱落，赘生物所在之瓣膜可正常或有不同类型的病变（赘生物的本质是什么？

）

13.肺动脉栓塞embolismofpulmonaryartery

肺呈书页状切开，肺动脉及其分支已被剪开，见肺动脉总干（或其主要分支）内有灰褐色、扭曲的圆柱形块物堵塞，其表面干燥，有灰褐色与灰白色或灰黄色相间的部分，一端稍尖，指向下一级之肺动脉分支。

14.脾贫血性梗死ischemicinfarctofthespleen

脾的切面，包膜下可见一个或多个灰白色楔形（或不规则形）病灶，尖端指向脾门，质致密，变灶四周围以出血带。

其余部位的脾组织呈现淤血性变化。

15.肾贫血性梗死ischemicinfactofthekidney

　　肾切面，包膜已剥去，表面可见一处或数处黄白色无光泽病灶，边缘不甚整齐，四周有一圈黑褐色的出血带，切面见上述病灶质地较致密，呈楔形，尖端指向肾门，基底部向外，边缘可有出血带。

16.肾陈旧性梗死oldinfarctofthekidney

肾脏表面可见大小不等的凹陷（呈U形）病灶，边缘不规则，中央呈灰白色，略带光泽，其边缘有的部位呈灰褐色。

17.肠出血性梗死hemorrhagicinfarctoftheintestine

　　小肠一段。

病变处肠壁肿胀、增厚，呈暗红或黑褐色，浆膜面干燥而粗糙，有少量纤维蛋白渗出。

粘膜皱襞肿胀、无光泽，部分区域粘膜表层已脱落，部分粘膜皱襞间有灰白色物覆盖。

病变区与正常肠组织有明显的分界。

18.肺出血性梗死hemorrhagicinfarctofthelung

　　肺的书页状切面，边缘处可见一个（或数个）暗红色或紫黑色病灶，与周围肺组织分界清楚。

病灶略呈三角形，大小不等，尖端向着肺门，基部直达胸膜。

此处胸膜较厚，表面紧张。

有些标本在近肺门的肺动脉分支内可见栓子塞住。

其余肺组织显示淤血。

19.脾腐败性梗死septicinfarctofthespleen

脾的切面，包膜下见一处或数处黄白略带绿色之楔形病灶，微隆起，尖端指向脾门，质较松脆，边缘可见出血带。

相应的包膜面缺少光泽，可有少量纤维蛋白渗出。

20.足干性坏疽drygangreneoffoot

足趾远端部分，失去正常外观，色变黑、干燥、枯萎、质地坚实。

病变处与正常组织间有一明显分界线。

其上端之动脉管腔内可见红白相间而无光泽的血栓堵塞（为本例足坏疽的原因，此为血栓闭塞性脉管炎）。

　　组织切片

　　1.肝淤血　congestionoftheliver

肝小叶结构尚存，小叶中央静脉及其周围的肝血窦扩张，充满红细胞，肝细胞索因受压而变细，甚至消失。

有的肝小叶中央之淤血区扩展而与附近小叶的淤血区互相连接。

小叶周围区域的肝细胞索完整，肝细胞有些正常，有些脂肪变，血窦不扩大。

2.淤血性肝纤维化congestivefibrosisoftheliver

　　肝小叶结构零乱。

小叶中央区肝细胞几乎丧失，被呈星状的纤维组织替代，并与邻近小叶中央区相连，包绕残存的肝组织，形成以汇管区为中心的“反包围”现象。

星状纤维的中心常见扩张的中央静脉或肝静脉。

3.急性肺淤血、水肿Acutepulmonarycongestionandedema

　　肺泡虚实不一，在较实化的肺泡腔中充满均匀一致的淡伊红色物质（即水肿液）。

肺泡壁毛细血管异常扩张，并突向肺泡腔如念珠状，其中充满红细胞（肺泡腔及间质内的单核细胞的胞质内含黑色炭末颗粒，为尘细胞）。

4.慢性肺淤血chronicpulmonarycongestionofthelung

　　肺泡壁增厚，肺泡腔内有大量成团或小堆的棕褐色细胞，高倍镜下见肺泡壁内的毛细血管轻度扩张，淤血不如急性肺淤血明显，而伴有纤维结缔组织增生和少量平滑肌细胞增生肥大。

肺泡腔内的棕褐色圆形细胞，即心力衰竭细胞，胞质丰富，其中含有许多棕褐色小颗粒，为含铁血黄素（hemosiderin）。

5.混合血栓mixedthrombus

　　低倍镜下见伊红色小梁状条纹和浅红色区相交织。

伊红色小梁由许多已崩解而凝集成颗粒状的血小板所组成，其边缘处有许多中性粒细胞及淋巴细胞，血小板小梁之间的浅红色部分为纤维蛋白构成的细网状结构，其中网罗着许多红细胞。

6.机化血栓organizedthrombus

　　低倍镜下见血管的腔已消失，为淡伊红色富于毛细血管的结缔组织所替代（机化）。

　　高倍镜下见管腔中的结缔组织中有大小不一的毛细血管、成纤维细胞、纤维细胞、淋巴细胞及单核细胞。

部分区域尚有大小不等的不规则形腔隙，有的表面已有血管内皮细胞覆盖。

腔内可见红细胞（再通）。

　　部分切片尚可见小部分未机化的血栓残存。

7.肾贫血性梗死ischemicinfarctofthekidney

　　肉眼观察，见组织较实，切片中有一块不规则形（略呈楔形）伊红色区，其边缘组织略呈紫红色。

　　低倍镜下见结构不清的伊红色区即为梗死部分，其周围可见结构清楚的肾小球和肾曲管等。

包膜下尚保留有一薄层未坏死的组织（为什么）？

　　高倍镜下见肾梗死区内肾小球与肾曲管的细胞核等微细结构消失，但尚能辨认出它们的轮廓。

梗死边缘区细胞可见核固缩和核碎裂。

在梗死区周围有白细胞浸润，主要是淋巴细胞，并有少量中性粒细胞和单核细胞，还伴有纤维组织增生和扩张的毛细血管，其中充满了红细胞。

8.肺出血性梗死hemorrhagicinfarctofthelung

肉眼观察，切片中一部分组织疏松呈紫红色，另一部分组织致密呈暗红色（梗死区），紫红色区内，肺泡结构清楚、肺泡壁增厚，肺泡腔内有许多红、白细胞及纤维蛋白。

在暗红色梗死区内见肺泡结构不清，肺泡上皮细胞核消失，只剩下一个模糊的轮廓，部分血管尚保存。

所有的肺泡腔全为血