第六篇 上肢神经损伤与卡压.docx

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第六篇上肢神经损伤与卡压

第六章上肢神经损伤与卡压

第一节臂丛神经损伤

臂丛神经损伤常见于交通事故、工伤、切割伤及枪弹伤等，臂丛神经节后损伤与一般周围神经损伤相同，按病理改变的不同可做粘连松解、直接缝合或神经移棺术；臂丛神经节前损伤常采用神经移位术。

【临床表现】

1.臂丛神经根损伤为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛和下臂丛。

上臂丛包括颈5〜7神经根，下臂丛包括颈8神经裉和胸1神经根。

（1）上臂丛神经根损伤：

上臂丛神经损伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上神经、肩胛下神经、肩胛背神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，因此，三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌、胸大肌锁骨头、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌及旋后肌瘫痪，背阔肌及指总伸肌部分瘫痪。

临床表现为肩关节不能外展和上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。

上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉减退，第2〜3指减退（C7损伤）、手部4〜5指及前臂内侧感觉正常。

肩部肌肉萎缩以三角肌明显，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为主。

前臂旋转受限，手指活动正常。

（2）下臂丛神经根损伤：

表现为手的功能丧失或严重障碍，肩、肘、腕功能尚好，根性撕脱时，患侧常出现Horner征。

检查对发现手内肌全部萎缩，其中以骨间肌为主，有爪形手及扁平手畸形，手指不能屈曲或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作，拇指不能掌侧外展。

前臂内侧及手部尺侧皮肤感觉丧失。

（3）全臂丛根性损伤：

全臂丛神经损伤，早期时整个上肢麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。

上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。

上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，根性撕脱时常出现Horner征，肩胛背神经支配的菱形肌麻痹。

晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节和指关节严重。

2.臂丛神经干损伤

（1）臂丛神经上干损伤：

临床症状和体征与上臂丛损伤相似，但背阔肌及指伸总肌无麻痹。

（2）臂丛神经中干损伤：

临床少见，除短期（一般为2周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状和体征。

（3）臂丛神经下干损伤：

临床症状和体征与下臂丛损伤类同。

3.臂丛神经束损伤

（1）臂丛神经外侧束损伤：

主要表现为肘关节不能屈曲，或能屈但肱二头肌麻痹；前臂能旋转但旋前圆肌麻痹；腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹。

前臂桡侧感觉丧失。

肩关节和手部活动正常。

（2）臂丛神经内侧束损伤：

主要表现为手指不能屈伸（掌指关节能伸直），拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指。

感觉丧失主要限于前臂内侧及手部尺侧。

检查时可发现手内在肌和前臂屈肌明显萎缩，手呈扁平手或爪形手畸形。

肩、肘关节功能正常。

（3）臂丛神经后束损伤：

主要表现为肩关节外展受限；上臂不能内旋；肘与腕关节不能背伸；掌指关节不能伸直；拇指不能伸直与桡侧外展。

肩外侧、前臂背面和手背桡侧半感觉障碍或丧失。

检查时可发现三角肌、背阔肌、肱二头肌及前臂伸肌群萎缩，其他关节活动正常。

【诊断要点】

1.临床诊断

（1）有无臂丛神经损伤：

有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤的存在：

1）上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经）中任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）。

2）手部三大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。

3）手部三大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

（2）确定臂丛损伤的部位：

胸大肌锁骨部代表颈5、颈6神经根，胸肋部代表颈8胸1神经根，背阔肌代表颈7神经根的功能。

当上述三组肌肉正常时，臂丛神经损伤的部位在锁骨下部；反之，则在锁上部。

（3）臂丛神经根干束支的定位诊断：

1）腋神经损伤：

单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤，其损伤平面在颈5神经根为主。

2）肌皮神经损伤：

单纯肌皮神经损伤其损伤平面在支以下；肌皮神经合并正中神经损伤，其损伤平面在外侧束；肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在颈6神经根为主。

3）桡神经损伤：

单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在颈6神经根为主；桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在颈8神经根为主。

4）正中神经损伤：

单纯正中神经损伤其损伤平面在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在外侧束；正中神经合并尺神经损伤，其损伤平面在下干或颈8神经根；正中神经合并桡神经损伤，其损伤平面在颈6、7、8神经根为主。

5）尺神经损伤：

单纯尺神经损伤其损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，其损伤平面在内侧束、下干或颈8、胸1神经根为主；尺神经合并桡神经损伤，其损伤平面在颈8、胸1神经根为主。

（4）臂丛神经根部损伤时节前和节后损伤的鉴别诊断：

臂丛神经根损伤主要分为两大类：

椎孔内节前损伤和椎孔外节后损伤，其鉴别详见下表。

鉴别要点

损伤部位

节前损伤

节后损伤

病史

常有昏迷史或合并锁骨骨折等

较少

斜方肌萎缩明显，耸肩受限

斜方肌萎缩不明显

体格检查

Horner征阳伤

偶见血管损伤

常见血管损伤

感觉神经动作电位消失或减少

肌电图检查

感觉神经动作电位正常

感觉神经动作电位消失或减少

体感透发电位消失

体感诱发电位消失

影像学检查

椎管碘造影:

造影剂溢出椎间孔呈圆形小束

无异常表现

CT:

神经根鞘束呈一充满造影剂的高密度影

MRI:

病变医呈水样信号，神经根周围软组织

结构素乱

特殊检查

1%磷酸组胺注入失神经支配皮内呈阳性反应

均为阴性

遇冷血管扩张，温度升高

划痕试验阳性

锁骨上有巨大神经瘤

锁骨上神经增粗或断裂

手术所见

斜角肌间隙空虚

斜角肌间隙内可见损伤或正常神经根

神经根在椎孔处可见神经节或鞘膜束，有

神经根在椎孔处增粗或鞘膜增厚

时可见脑脊液外溢

2.电生理诊断

（1）肌体和肩胛带肌群肌电图及神经传导速度检查：

所检测的失神经支配肌电提示神经损伤的存在，神经传导速度测定对损伤程度的判定有重要的参考价值。

（2）颈部椎旁肌群的肌电检查：

这些肌群的检查一且出现异常，常提示为椎孔内节前损伤。

但由于检测困难，临床应用受到限制。

（3）感觉神经动作电位和体感诱发电位：

对鉴别节前损伤和节后损伤有重要的参考价值。

见上表。

【治疔原则】

1.非手术治疗对于臂丛神经节后损伤，早期可作非手术治疗。

方法:

神经营养药物，辅以理疗和康复治疗，配合针灸、按摩。

2.手术治疗

（1）指征：

1）开放性损伤；

2）明确臂丛神经节前损伤；

3）下述情况下节后损伤可考虑手术：

①节后损伤保守治疗3个月无效；②呈跳跃式功能恢复者；③在功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

（2）手术方法：

1）臂丛神经探查术：

A.锁骨上臂丛神经探查术；可探查臂丛神经根、干部，同时可探查膈神经及副神经。

B.锁骨下臂丛神经探查术：

可探查臂丛神经束部，上肢神经的近端，以及锁骨下腋部血管。

C.锁骨部臂丛神经探查术：

可探查臂丛神经的束支部。

2）处理原则：

A.臂丛神经连续性存在：

应去除神经周围粘连压迫因素,作神经松解术。

B.臂丛神经断裂或巨大神经瘤形成：

切除两断端疤痕或神经瘤质直接缝合或作神经移植。

C.椎孔部神经根断裂或节前损伤：

作神经移位术，分丛内移位如同侧C7、尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经部分束支移位，丛外移位如膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经及健侧颈7神经根。

D.病程大于2年，肌肉呈纤维化或患者年迈神经再生困难时，可选用肌肉、肌腱移位或移植的功能重建术。

第二节分娩性臂丛神经麻痹

分娩性臂丛神经麻痹（产瘫），主要是指在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。

临床上曾长期盛行保守治疗的观点。

近20年来广泛开展的显微神经修复技术使产瘫的预后得到了很大改善，目前手术已成为产瘫治疗的主要手段之一。

【临床表现】

传统的Erb-Duchcnne（上干型）、Klumpke（下干型）和Seeligmueller（全臂丛型）分型已由Tassin的根据产瘫病理解剖特点的4型分类法所取代。

①Tassin1型：

C5、6神经根损伤。

表现为典型的Erb麻痹即肩外展、屈肘不能。

通常第1个月内开始自行恢复，4〜6个月可完全康复，但约10%的患儿遗有不同程度的肩关节功能障碍。

②Tassin2型：

C5、6、7神经根损伤。

表现为肩外展、屈肘、伸腕不能。

大多数病例从1个月后开始恢复，约65%可达到完全正常，但剩余病例可遗有不同程度的肩关节功能障碍。

③Tassin3型C5、6、7、8,T1神经根损伤。

表现为全上肢瘫痪，但无Horner征。

此型仅一半以下患若可完全自行恢复，多数遗有肩、肘或前臂旋转障碍，约25%的患者伸腕伸指功能不恢复。

④Tassin4型：

C5、6、7、8,T1神经根损伤伴Horner征。

除全上肢瘫痪外，尚有上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、半脸无汗等星状神经节受损表现，即Horner征。

该型无自行完全恢复可能，且至少2%的患儿由于合并脊髓损伤而出现行走发育延迟、步态不稳及患足变小。

上述1〜4型的患肢在发育过程巾可遗有不到2%〜20%的短缩，通常6岁以后明显。

脊髓造影结合CT扫描或MRI对神经根节前损伤有诊断价值，神经-肌电图检查可发现神经损伤的系列表现。

由于产瘫的损伤机制及病程演变与成人臂丛损伤不同，患儿上肢各关节常会出现各种后遗症而造成继发性损害。

肩关节后遗症中最常见的是内旋挛缩崎形，其进行性进展将造成肩关节后脱位和喙突肩峰过长、真假关节盂形成等继发性病变。

检查发现患儿主动肩外展及外旋受限，患肢处于肩内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节及各指屈曲位，即“索小费”动作。

肩（内收位）被动外旋小于正常侧一半。

肩关节标准正位及腋窝轴位片，必要时辅以关节造影、CT或磁共振，可明确脱位的类型及关节的继发性改变。

另一种常见的肩外展及外旋障碍是大圆肌、背阔肌在主动肩外展时的同步收缩，其结果是抵消肩外展与外旋的力量。

这类患儿中的相当部分可伴有大圆肌及背阔肌明屉挛缩,此时发现肩关节呈内收为主的畸形，被动外展患肢时可发现肩关节下部有牵制感伴下盂肱角（inferiorglenoid-humeralangle）明显缩小（正常外展时该角度至少150°，此时该角度甚至仅为30°）。

此外，尚有少数肩关节外旋挛缩畸形：

检查发现患肢主动肩外展及外旋功能通常较佳，但肩内旋明显受限，患手不能主动碰及腹部、健侧肩部及背部。

若将患肩被动内旋，则出现明显的翼状肩胛。

X线片检查可发现肩关节前脱位等骨关节病变的证据。

肘关节最常见的后遗症是由于肱二头肌与肱三头肌肌力恢复不平衡而导致的屈曲畸形。

前臂旋转障碍也很常见：

上臂丛神经根（C5、6、7）损伤后常由于旋后恢复不佳而出现旋前位畸形，全臂丛神经根损伤时常表现为旋后固定畸形且同时出现桡骨小头前脱位。

手部后遗症通常分为两类：

①第一类继发于C5、6、7为主的损伤，主要表现为垂腕垂指畸形，而屈指屈腕基本正常。

②第二类常继发于全臂丛神经根损伤，其C5、6、7功能可不同程度地恢复，但C8、T1呈明显障碍，可表现为屈指肌及手内肌肌力减退，也可表现为腕以下功能全部受损。

【诊断要点】

根据出生时巨大儿体重（>4000g）、臀位分娩或产钳助产史等，生后一侧上肢呈部分（或全部）软瘫，以及神经-肌电图检查结果，产瘫的诊断一般不难，但尚需与脑瘫及骨关节损伤等鉴别：

前者出生时常有颅内缺氧及出血史，神经系统后遗症除可表现为单瘫外，还可表现为四肢瘫、偏瘫、截瘫等，其麻痹肌群常呈肌张力增高、腱反射亢进等上运动神经元受损表现，神经-肌电图大多正常；而后者因肩关节脱位、锁骨骨折、肱骨近端骨骺分离等，常仅表现为肩关节功能障碍而没有屈肘障碍，出生后2周在X线片上可发现锁骨或肱骨上段显示的骨痂等骨关节异常。

有时产瘫与上述两种损伤可同时存在。

【治疗原则】

（一）非手术治疗

产瘫诊断后即教会父母做患肢各关节的被动活动，有助于预防各种挛缩的发生。

操作者双手握住患儿肘部作肩关节（内收位）被动外旋及上举，可预防或减轻肩关节内旋挛缩；一手将患手上举，另一手将翘起的肩胛骨下角向下压，可预防或减轻大圆肌及背阔肌孪缩；一手将患手置于对侧肩部，另一手将翘起的肩胛骨脊柱缘向肋骨方向推压，可预防或减轻肩关节外旋挛缩。

电刺激有促进神经再生的作用，应常规使用。

（二）臂丛神经探查手术

1.指征Gilbert和Tassin（1984）对44例采用保守治疗的病例从出生起连续观察5年，结果发现：

所有完全康复的患儿，其肱二头肌和三角肌在1个月时已开始收缩，到第2个月时收缩已达正常；若肱二头肌和三角肌不能在3个月时开始收缩、5个月时达M3，则最后肩关节功能达不到MalletⅣ级（良好）。

由于三角肌功能的检查易受胸大肌影响，故他们将“3个月时无肱二头肌收缩”作为探查臂丛的手术指征。

虽然对此仍有争议，但目前许多产瘫中心均倾向于采用此标准，这是由于早期手术不仅疗效较确切，且可避免（随时间延长）已恢复动作的术后丧失。

由于产瘫时神经-肌电图的检查结果常较实际恢复乐观，故其在确定手术时机上的价值仅作参考。

2.手术方法神经根断裂作神经移植修复，神经根撕脱作丛内或丛外神经移位，若无明显神经瘤而仅表现为外膜增厚及粘连且术中神经电生理证实神经连续性好，则行神经松解。

对有传导的创伤性神经瘤，过去常采用神经松解术，但实践证明其疗效不确定。

因此，目前多主张予以神经瘤切除及臂丛重建。

对于1岁以上（5岁以下）的患儿，若行神经瘤切除可能造成已恢复动作的不可逆丧失，故此时可选择创伤较小的神经移位术，如肋间神经-肌皮神经等。

虽然膈神经移位术对成人安全可靠，但应避免用于3岁以下幼儿，对于3岁以上儿童，也不能并用膈神经和肋间神经移位而只能选择其中一种作为动力神经，以免发生因膈膨升造成的肺功能受损和反复肺炎，甚至呼吸衰竭。

（三）继发性畸形的乎术治疗

目前主张2岁（或神经手术2年）以后即可行肩肘功能重建，手功能重建则在4岁以后，但关节的挛缩畸形应尽早解除。

1.肩关节对单纯性肩关节内旋畸形行肩胛下肌起点剥离或止点肌腱上1/3切断松解，对后（半）脱位行肩胛下肌止点肌腱Z形延长的前路松解复位术，术巾若发现肱骨头后倾>30°，则同时（或2期）行肱骨内旋截骨，从而在不损害原有肩内旋功能的前提下获得肩外展及外旋功能的改善。

对5岁以上的全脱位患者，常需从后路加做骨移植（以改善关节盂包容）、背阔肌大圆肌止点移位于肩袖和肩峰楔状切除成形等手术。

肩外展及外旋障碍若非上述阻力因素引起的，行背阔肌大圆肌止点移位术，大圆肌也可仅作腱切断。

原发性肩关节外旋挛缩合并前脱位（但无肱骨头畸形），行切开松解复位，即将挛缩的冈下肌与小圆肌的腱性部分在不同平面切断，作交叉延长修复以松解挛缩并使关节复位，该术通常1岁以内有效；对脱位合并肱骨头畸形（常在4岁以后）、行肱骨内旋截骨术。

2.肘关节和前臂屈肘功能重建动力肌的选择原则：

若屈肘完全丧失，行背阔肌或胸大肌移位；若有一定的屈肘动作（M2〜3），作胸小肌移位或屈肌群起点上移（Steindler）；若肱三头肌与肱二头肌有明显的同步收缩，将肱三头肌前移至肱二头肌止点。

伸肘肌完全瘫痪很少见，而且不一定需要治疔，但较弱的肱二头肌与较强的肱二头肌所致的屈肘位畸形可进行性发展并产生骨性崎形，应长期应用夜间伸肘位夹板。

如果肘关节欠伸60°则需进行手术矫正。

方法有肱二头肌腱膜及肱肌止点腱鞘切开松解和肱骨远端楔形截骨、交叉克氏针固定。

前者不能同时作肱二头肌止点延长，否则可能丧失主动屈肘；后者术时年龄需12岁以上，对合并肘外翻或肩内旋畸形可考虑一并纠正。

前臂旋前位畸形通常对功能及外形影响较小而无须手术，但旋后位畸形因对二者的损害均较大而需手术矫正。

手术原则：

如被动活动尚好，行肱二头肌止点移位（即止点移向桡骨后外侧）以改善前臂旋前；若被动活动差但桡骨小头无脱位，在上述手术的同时松解前臂骨间膜；对存在桡骨小头脱位的固定性旋后畸形，则行桡骨远端1/3旋转截骨矫形。

也有观点认为桡骨截骨矫形是对前臂旋后位畸形唯一可靠的手术方法。

桡骨旋转截骨术的年龄以5岁以上为宜；垂腕畸形是绝对的手术禁忌证；随着年龄的增长，旋后畸形可能复发而需再次截骨矫正。

3.腕与手由于产瘫所致的垂腕垂指多发生于上中干为主的损伤，故动力肌宜选用指浅屈肌或（和）尺侧腕屈肌等下干支配的肌肉，以重建伸腕伸指功能。

有时患手除轻微屈指外，无拇指及手内肌功能而成瘫痪状态，此时的功能重建取决于是否有主动伸腕：

若无伸腕且无肌腱移位可能，则12岁以后行腕关节功能位融合并酌情融合第Ⅰ、Ⅱ掌骨以恢复一些对捏动作；若有伸腕，行屈拇屈指腱固定以获得一些功能。

此类手术疗效并不理想，但较术前手基本处于无功能状态，手术仍有一定的意义。

第三节上肢其他神经损伤

一、腋神经损伤

腋神经损伤通常是肩部骨折与脱位的并发症，也可曲枪弹伤、刀剌伤、拳击伤或腋杖使用不当所致，引起臂丛神经损伤的暴力有时可引起四边孔肌肉的强力收缩而使腋神经同时断裂。

【临床表现】

1.三角肌萎缩出现方肩畸形，触诊发现三角肌无收缩或收缩减弱。

患者主动肩外展受限，但由于冈上、下肌的代偿，仍能完成一定的肩外展功能。

若主动肩外展完全丧失，则提示合并肩胛上神经损伤或肩袖撕裂。

2.肩外侧可出现感觉障碍，有时不明显。

【诊断要点】

1.肩部外伤史。

2.肩外展功能受限，三角肌收缩障碍且有方肩畸形。

3.神经-肌电图检查根据损伤程度不同，可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。

【治疗原则】

1.非手术治疗包括理疗、康复训练、神经营养药等治疗方法。

2.手术治疗

（1）指征：

1）开放性损伤；

2）下述情况下非开放性损伤可考虑手术：

①保守治疗3个月无效；②呈跳跃式功能恢复者；③在功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

（2）手术方法：

1）神经手术治疗：

对于损伤时间较短的患者，可作神经探查手术。

①神经松解：

适合于神经连续性存在者；②神经缝合：

适合于神经断裂，无缺损或缺损不大，神经可直接修复者；③神经移植：

适合于神经缺损较大，不能直接修复者。

2）功能重建手术：

神经损伤后病程超过两年，肌肉呈纤维化或患者年迈神经再生困难时，根据患者的病情选择相应的功能重建手术。

二、肌皮神经损伤

肌皮神经损伤最常见的原因是刀刺伤，也可为撞击伤，少数可为肩关节前脱位或肱骨外科颈骨折的并发症，在腋部损伤时常合并臂丛神经损伤。

【临床表现】

1.肌皮神经损伤后患者肱二头肌及肱肌萎缩，屈肘功能障碍，但由于肱桡肌的代偿，患者仍能完成屈肘，此时应注意触诊肱二头肌肌腹有无收缩，以作鉴别。

2.因前臂外侧皮神经的分布区域有交叉支配，故肌皮神经损伤的感觉障碍不明显。

【诊断要点】

1.肩部外伤史。

2.屈肘功能障碍，检查发现肱二头肌萎缩，前臂处于旋后位时，屈肘功能障碍。

3.神经-肌电图检查根据损伤程度不同，可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。

【治疗原则】

1.非手术治疗包括理疗、康复训练、神经营养药等。

2.手术治疗

（1）神经手术治疗：

同“腋神经损伤”。

（2）功能重建手术：

根据患者的病情选择相应的功能重建手术。

三、正中神经损伤

正中神经损伤以切割伤最为常见，主要见于玻璃及刀切割损伤或前臂手术时的误伤；牵拉伤大部分由上肢卷入机器所致；前臂骨折、Volkmann挛缩常导致正中神经挤压伤；另外尚有枪弹伤或药物误注入神经干内致伤。

【临床表现】

正中神经在不同部位损伤，有其相应的症状与体征。

1.感觉障碍正中神经在腕部损伤时，桡侧3个半手指掌面及其近侧指间关节远端背面出现感觉障碍，示指远端的感觉功能不会被邻近神经代偿，为正中神经的绝对支配区；在前臂远侧1/3以上损伤时，因掌皮支累及而致手掌桡侧感觉障碍。

2.运动障碍拇对掌受限，拇指处于手掌桡侧，不能掌侧外展以完成对掌及对指，并存在大鱼际肌萎缩，称为“猿掌”。

某些正中神经完全断伤者，拇指掌侧外展不完全消失甚至正常，为尺神经的变异支配（Riche-Cannieu变异）。

若正中神经在肘以上受伤，除上述症状外，指浅屈肌、拇长屈肌及示指指深屈肌麻痹，致使拇、示指主动屈曲障碍。

此外尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧屈腕肌、掌长肌麻痹。

前臂旋前功能出现障碍。

【诊断要点】

1.上肢外伤史。

2.桡侧3个半手指感觉障碍。

3.拇对掌功能障碍若同时出现拇、示指屈曲障碍，则表明损伤在前骨间神经分支平面以上。

4.神经-肌电图检查根据损伤程度不同，可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。

【治疗原则】

1.非手术治疗包括理疗、康复训练、中医中药及给予神经营养药等治疗方法。

2.手术治疗

（1）神经手术治疗：

同“腋神经损伤”。

（2）功能重建手术：

根据患者的病情选择相应的功能重建手术。

四、尺神经损伤

尺神经损伤常由腕部玻璃切割及刀割伤引起，挤压伤所致者常伴有神经缺损，牵拉伤常由于肱骨内上髁、尺桡骨及掌骨骨折对尺神经的牵拉所致。

【临床表现】

1.感觉障碍尺神经在腕部损伤时，尺侧手掌及1个半手指掌面感觉消失或减退；在前臂远侧1/3以上损伤时，因手背支累及而致尺侧手背及1个半手指背面感觉障碍；小指的感觉功能不会被邻近神经代偿，为尺神经绝对支配区。

2.运动障碍除拇短展肌、拇指对掌肌、拇短屈肌浅头及第1、2蚓状肌外的所有手内肌均萎缩，环小指外观呈爪状（掌指关节过伸指间关节屈曲）、此二指的指间关节在掌指关节平伸时不能主动伸直。

患者握力减弱、持物不稳、精细动作明显受损，手指夹力减弱或消失。

偶尔这个部位尺神经损伤时，手内肌功能无明显受限，为正中神经在前臂进入尺神经的交通支支配手内肌的缘故。

尺神经在肘上发出尺侧腕屈肌及环小指屈指深肌肌支平面以上损伤时，还伴有尺侧腕屈肌及环小指屈指深肌麻痹，由于无环小指屈指深肌的牵拉，爪形手反而不明显。

3.特殊体征

（1）Froment征：

正常拇、示指用力相捏时，由于手内肌的协同作用，拇指指间关节及掌指关节均呈微屈曲位。

尺神经损伤后，拇短屈肌深头、拇收肌及第一背侧骨间肌麻痹致拇指掌指关节屈曲减弱，故拇、示指用力相捏时，拇指呈掌指关节过伸、指间关节过屈、示指远侧指间关节过伸现象，此即为Froment征阳性。

（2）Wartenberg征：

小指不能内收即为阳性。

（3）Fowler征：

在爪形手畸形时，用手指压住近节指骨背侧使掌指关节平伸，若此时爪形手消失即为阳性，这说明伸指肌在掌指关节屈曲时可伸直指间关节，是行静止性手内肌功能重建术（Zancolli手术）的依据。

【诊断要点】

1.上肢外伤史。

2.尺侧手部及1个半手指感觉障碍。

3.环小指爪形畸形，肘部损伤时尚有环小指屈指深肌及尺侧腕屈肌麻痹。

4.Froment征、Wartenberg征、及Fowler征阳性。

5.神经-肌电图检查根据损伤程度不同，可出现各种异常的肌电图及神经电生理表现。

【治疗原则】

1.非手术治疗包括理疗、康复训练、中医中药及给予神经营养药等治疗方法。

2.手术治疗

（1）神经手术治疗：

同“腋神经损伤”。

（2）功能重建手术：

根据患者的病情选择相应的功能重建手术。

五、桡神经损伤

由于桡神经在上臂很贴近肱骨，在前臂靠近桡骨，因此，肱骨中段或髁上骨折、桡骨小头脱位及骨折、孟氏骨折等可分别牵拉或压迫桡神经主干或分支而造成其损伤；上肢外展过久、头长时间枕在上臂、腋臂角处石膏支架及腋杖放置不当，以及酒后长时间侧卧（周末综合征）均可造成桡神经主干损伤；医源性损伤常发