病理生理学肾功能不全.pptx

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,肾功能不全,病理生理学教研室,内容（contents）,概述（introduction）急性肾功能衰竭（ARF）慢性肾功能衰竭（CRF）尿毒症（Uremia）,正常肾功能,排泄功能调节功能内分泌功能,INTRODUCTION,第一节正常肾功能的实现及发病环节,肾小球滤过肾小管重吸收与分泌2、内分泌：

共同基础：

肾细胞结构和功能的正常,1、泌尿：

肾血流量,1）肾小球的滤过功能及其障碍：

肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性,肾小球有效滤过压,2）肾小管的功能及其障碍,重吸收：

浓缩与稀释再分泌：

H+K+NH3,3）肾脏内分泌及其障碍：

肾素前列腺素促红细胞生成素1,25-（OH）2-VitD3肾脏灭活：

胃泌素PTH、胰岛素、,肾功能不全概念,各种病因引起肾脏泌尿功能严重障碍，造成:

v代谢产物及毒性物质蓄积v水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍。

第二节急性肾功能不全,Acuterenalfailure,ARF双肾在短时间内出现泌尿功能障碍代谢废物潴留水、电解质、酸碱平衡紊乱内环境紊乱的病理过程,1、肾前性ARF:

是常见的类型，以肾低灌注为特征。

原因:

有效循环血量减少,特点:

无肾实质损害为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40；去除病因，肾功能迅速恢复。

一、病因与分类,发病机制：

有效循环血量肾血流量急剧GFR肾小管重吸收少尿内环境紊乱,2、肾后性ARF：

比较少见。

原因：

肾以下尿路阻塞特点：

早期无肾实质损害，属功能性肾衰。

晚期肾严重损伤。

发病机制：

尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压GRF少尿无尿内环境紊乱,3、肾性ARF：

是ARF的核心部分，是临床常见的危症。

原因急性肾小管坏死：

是最重要、最常见的一种肾性ARF.急性肾缺血和再灌注性损伤：

急性肾中毒：

外源性和内源性烦的毒素急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎急性间质性肾急性肾血管病,特点有肾实质损害（器质性）常有急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠40mmol/L,尿肌酐/血肌酐20，蛋白质和各种管型。

去除病因，肾功能不能迅速恢复。

少尿的发生机制，中心环节是GFR。

肾泌尿功能急剧障碍（少尿无尿）,病因,？

GFR,二、发病机制,肾血管及血流动力学异常、是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制肾小管损伤、是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制肾小球滤过系数降低、与ARF的GFR降低和少尿有关,17,1、肾灌注压降低2、肾血管收缩,内皮细胞血流交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：

内皮素、前列腺素,正常,

（一）肾血管及血流动力学异常,18,3、肾毛细血管内皮细胞肿胀,4、肾血管内凝血,缺氧或肾毒物ATPNa+-K+泵失灵细胞内钠水潴留细胞水肿,内皮细胞肿胀血流减少内皮细胞损伤血小板聚集,急性肾衰时,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、PGE2,肾缺血,血液流变性质改变,

（二）肾小管损伤包括：

坏死性损伤、凋亡性损伤,1、肾小管阻塞上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压肾小球囊内有效滤过压GFR,21,持续肾缺血or肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量压迫毛细血管肾缺血肾间质水肿压迫肾小管，肾小管阻塞,2、肾小管原尿返流,原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管,GFR,少尿无尿,23,3.管-球反馈机制失调,（三）肾小球滤过系数降低与滤过膜的面积和通透性有关。

A2R出球动脉舒张,腺苷,A1R,入球动脉收缩,GFR,入球小动脉收缩,管-球反馈持续激活,肾小管细胞受损,肾小管重吸收功能,远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续,

（一）少尿期“四高一低”1.低：

少尿水高：

水中毒K+高：

高钾血症H+高：

代谢性酸中毒N高：

氮质血症,三、临床过程与机能代谢变化,1.尿量和尿质的改变：

少尿或无尿低比重尿：

固定1.010-1.015尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,少尿无尿分解代谢内生水摄入或输入水过多,水中毒,低钠血症心功能不全,肺水肿,脑水肿等,严密观察出入水量，“量出为入”,2.水中毒：

细胞水肿,3.高钾血症：

是ARF患者最危险的变化。

少尿分解代谢K+释放酸中毒医源性:

库存血,输入K+过多高钾血症5.5-10mmol/LcardiacarrhythmiaCardiacarrest,3,GFR少尿肾小管重吸收HCO-,肾小管分泌H+,NH+,4分解代谢固定酸,酸中毒高钾血症,中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制,4.代谢性酸中毒：

GFR少尿肾小管排泌NH+,4蛋白分解N,氮质血症,尿毒症（Uremia）,血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高（NPN28.6mmol/L,40mg/dl），称为氮质血症,5.氮质血症（Azotemia）：

31,移行期,尿量400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生，逐渐恢复功能肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在,

（二）移行期,脱水,低钾,低钠,多尿的机制：

肾脏滤过功能和肾血流恢复肾小球滤过逐渐恢复肾小管阻塞解除新生肾小管功能低渗透性利尿多尿3000-6000ml/d,晚期：

（三）多尿期,BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF病人转为CRF.半年-1年。

（四）恢复期,非少尿型ARFGFR和肾小管损害程度较轻病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化,35,

（一）治疗原发病

（二）对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法,四、防治的病理生理基础,慢性肾功能衰竭,（chronicrenalfailure，CRF）概念慢性肾病肾单位进行性、不可逆性破坏残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱；及内分泌功能障碍引起的多种机能和代谢障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程。

凡能引起慢性肾实质破坏的疾病肾疾病k慢性肾炎:

肾小球和肾小管间质肾血管疾病：

高血压性肾小动脉硬化尿路慢性阻塞:

肿瘤，结石；前列腺肥大等。

60%是慢性肾小球肾炎。

一病因、,255075100内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能衰竭肾功能不全,尿毒症,40,疾病,肾功能障碍,？

肾单位进行性丧失,思考题：

CRI发展到一定阶段，即使原始病因已去除，有功能的肾单位仍进行性减少，病情加重，为什么?

41,CRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。

（一）原发病的作用：

（二）继发性进行性肾小球硬化,三、发病机制,1、健存肾单位减少,病因肾单位不断破坏健存肾单位日益肾功能代偿仍不全肾功能衰竭,2、矫枉失衡,GFR,血中某物质（P）,浓度正常,某因子（PTH）,机体损害（矫枉失衡）,（促进排泄）,（矫正）,3、肾小球过度滤过,健存肾单位过度滤过（代偿）肾小球硬化肾功能衰竭,（三）肾小管-肾间质损害,原因：

尿液中的蛋白质，血液的炎症介质、细胞因子、补体等。

病理变化：

肾小管肥大、萎缩，间质炎症与纤维化，肾小管内细胞增生、堆积、堵塞管腔。

1慢性炎症2慢性缺氧3肾小管高代谢它的发生形成恶性循环，使肾单位损害持续发展。

该病变程度是反应肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素。

以它的发病机制为切入点，进行早期干预课延缓病情。

（一）泌尿功能障碍1、尿量的变化夜尿多尿残存肾单位过度滤过渗透性利尿肾浓缩功能障碍（尽管尿量增多，NPN仍不断升高！

）少尿T肾单位及GFR极度减少,四、机能代谢变化,2、尿比重和渗透压的变化,早期：

低渗尿（浓缩功能，稀释功能正常）晚期：

等渗尿（浓缩功能，稀释功能）3、尿成分的改变蛋白尿血尿、脓尿细胞、管型,

（二）内环境紊乱,1、氮质血症（NPN）S尿素、肌酐、尿酸S内生肌酐清除率尿肌酐浓度每分钟尿量血浆肌酐浓度,2、代谢性酸中毒,早期：

肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：

GRF，固定酸排泄障碍，AG3、水、电解质紊乱：

表现为肾的调节能力,水代谢失调进水水中毒进水脱水钠代谢失调CRF的肾为“失盐性肾”摄入钠潴留摄入低钠血症钾代谢失调肾排K+固定，与摄入量无关早期:

正常（醛固酮、肾小管上皮钠泵）晚期:

高钾血症，低钾血症,（三）钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,1、血磷：

主要是GFR所致。

2、血钙：

主要是肠道吸收钙减少所致。

CaP=常数，1,25-（OH）2D3,降钙素，肠粘膜损伤。

3、骨营养不良,儿童:

佝偻病成人:

骨软化、骨质疏松发生机制：

血钙PTH3.1,25（OH）2D34.酸中毒,慢性肾衰,血磷,酸中毒,1,25-（OH）2-D3,骨钙化障碍,肠Ca2+吸收,骨盐溶解,低钙血症,骨Ca2+PTH肾性骨营养不良,肾性骨营养不良发生机制,（四）肾性高血压,机制:

1.钠水潴留:

钠依赖性高血压RAS活动:

肾素依赖性高血压肾减压物质生成（五）肾性贫血机制:

1.肾促红素生成毒物抑制RBC生成铁利用障碍毒物破坏RBC出血,（六）出血倾向,S血小板功能抑制，而非数量减少所引起。

尿毒症（uremia）,概念急、慢性肾衰的严重阶段，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调外，代谢产物和毒物大量潴留引起一系列的自体中毒症状。

一、发病机制-尿毒症毒素的作用,尿毒症毒素的种类和作用PTH胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质,二、机能代谢变化,物质代谢紊乱各系统功能障碍：

集各系统症状于一身三、防治原则防治原发病防止肾过度负荷透析疗法肾移植,典型病例,患者，女，35岁。

患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。

患肾炎后反复眼睑浮肿。

6年来排尿次数增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。

期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。

尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。

3年来夜尿更明显，尿量达2500-3500ml/天，比重固定在1.010左右。

全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。

近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。

全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。

一天来尿闭，症状加重急诊入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。

尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/Lp。

X线检查：

双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。

患者出现什么类型的肾功能衰竭？

为何发生多尿、夜尿、等渗尿？

患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？

发生机理如何？

复习思考题,急性、慢性肾功能不全，尿毒症的概念急性肾、慢性肾功能不全机体功能和代谢变化尿毒症对机体的影响,TheEnd,Thankyou!