卫生许可证申请书.docx

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卫生许可证申请书

卫生许可证申请书

NO：

卫生许可证申请书

（生活饮用水）

申请单位：

______________

申请日期：

______________

单位名称

经济性质

单位负责人

联系电话

单位地址

从业人员数

使用面积               平方米

初次领证时间：

      年   月  日

原卫生许可证号：

乐市卫水证字（  ）第    号

有效期至：

          年   月  日

 申请经营项目：

1、集中式供水

供水人数______人                   供水范围：

水源  地表水□  地下水□         取水点：

水源保护区是否设置固定的告示牌     是□   否□

取水点上游1000米、下游100米水域污染状况：

水净化处理设备、设施：

管网情况：

水处理剂：

检验室________平方米                检验人员_______名

自检项目：

   细菌学指标□  理化指标□  放射性指标□

2、二次供水

水源厂的名称：

供水类型：

箱□  池□  塔□        容量______立方米  个数____个

供水人数______人                    开始使用时间：

____年____月____日

储水池所在楼层______楼              水箱建筑材料：

涂料名称：

                          加盖：

是□否□ 加锁：

是□否□

清洗消毒次数______次/年             消毒药水名称：

清洗剂名称：

                        溢水口有无污染：

有□ 无□

法定代表/负责人照片

申请单位公章

负责人签名__________

身份证号码__________

年    月    日

主管部门意见

（公章）

年    月    日

以上由申请人填写

交申请书日期

       年   月   日

交申请书人：

_____________________

监测情况：

监督员__________

年   月   日

监督员审查意见

监督员__________

年   月   日

收申请书日期

年   月   日

监督员__________

科室负责人

意     见

科室负责人：

年   月   日

卫生行政部门

审批意见

负责人：

_______（公章）

年   月   日

发证日期及编号

     年   月    日

编号________________

使用期限：

     年   月    日至   年   月    日

备注：

NO：

卫生许可证申请书

（食品生产厂场）

申请单位：

______________

申请日期：

______________

单位名称

经济性质

单位负责人

联系电话

单位地址

从业人员数

人

使用面积               平方米

初次领证时间：

      年   月  日

原卫生许可证号：

乐市卫食证字（  ）第    号

有效期至：

          年   月  日

 申请经营项目：

基本卫生设施：

1、墙身贴瓷砖：

全部□  部分□  没有□；

  地面铺地砖：

全部□  部分□  没有□；

2、配料间__________平方米；煮料间__________平方米；生产制作间__________平方米；原料仓__________平方米；成品仓__________平方米；包装材料仓__________平方米；

3、分装（包装）间__________平方米；   弹簧门□；    天花板□；

  紫外线杀菌灯__________支；

4、更衣室__________平方米；缓冲间__________平方米；私人物品保管柜__________平方米；紫外线杀菌灯__________支；洗手池□；手消毒浸泡池□；强制通过式消毒浸脚池□；弹簧门□；天花板□。

5、其它卫生设施：

自检机构：

1、检验室__________平方米；

2、检验人员__________名；

3、自检项目：

细菌学指标□  理化指标□

法定代表/负责人照片

申请单位公章

负责人签名__________

身份证号码__________

年    月    日

主管部门意见

（公章）

年    月    日

以上由申请人填写

交申请书日期

       年   月   日

交申请书人：

_____________________

监测情况：

监督员__________

年   月   日

监督员审查意见

监督员__________

年   月   日

收申请书日期

年   月   日

监督员__________

科室负责人

意     见

科室负责人：

年   月   日

卫生行政部门

审批意见

负责人：

_______（公章）

年   月   日

发证日期及编号

     年   月    日

编号________________

使用期限：

     年   月    日至   年   月    日

备注：

NO：

卫生许可证申请书

（餐   饮）

申请单位：

______________

申请日期：

______________

单位名称

经济性质

单位负责人

联系电话

单位地址

从业人员数

人

使用面积               平方米

初次领证时间：

      年   月  日

原卫生许可证号：

乐市卫食证字（  ）第    号

有效期至：

          年   月  日

 申请经营项目：

使用面积分布情况（平方米）

前厅：

__________平方米；厨房：

__________平方米；点心间：

__________平方米；备餐间：

__________平方米；熟食间：

__________平方米；洗涤间：

__________平方米；粗加工间：

__________平方米；仓库：

__________平方米；其它辅助场所：

__________平方米；

基本卫生设施：

1、墙身贴瓷砖：

全部□  部分□  没有□；

  地面铺地砖：

全部□  部分□  没有□；

2、餐具洗涤池__________个：

肉菜洗涤池__________个：

冰箱（冰柜）：

__________个；餐具保洁柜__________个；食品保管柜__________个； 紫外线杀菌灯__________支；熟食专用设施（砧板、刀、纱罩）：

__________套；灭蝇灯__________支；有盖垃圾桶：

__________个；有盖潲水桶：

__________个；

3、餐具消毒方式：

药物侵泡□；  电子消毒柜□；  蒸气消毒□。

4、其它：

法定代表/负责人照片

申请单位公章

负责人签名__________

身份证号码__________

年    月    日

主管部门意见

（公章）

年    月    日

以上由申请人填写

交申请书日期

       年   月   日

交申请书人：

_____________________

监测情况：

监督员__________

年   月   日

监督员审查意见

监督员__________

年   月   日

收申请书日期

年   月   日

监督员__________

科室负责人

意     见

科室负责人：

年   月   日

卫生行政部门

审批意见

负责人：

_______（公章）

年   月   日

发证日期及编号

     年   月    日

编号________________

使用期限：

     年   月    日至   年   月    日

备注：

NO：

卫生许可证申请书

（食品销售）

申请单位：

______________

申请日期：

______________

单位名称

经济性质

单位负责人

联系电话

单位地址

从业人员数

人

使用面积               平方米

初次领证时间：

      年   月  日

原卫生许可证号：

乐市卫食证字（  ）第    号

有效期至：

          年   月  日

 申请经营项目：

食品销售分类：

1、普通食品：

粮食及其制品、食用油、乳及其制品、饮料、酒类、茶、糖果糕点、调味品、其他食品等。

2、冷冻食品、熟肉食品。

3、特殊食品：

保健食品、新资源食品、强化食品、特殊营养食品等。

4、食用产品：

餐具用洗涤剂、食品添加剂、食品包装材料等。

基本卫生设施：

1、糕点、熟肉销售：

自来水源□  洗手池□  贴瓷砖□；铺地砖□；  弹簧门□； 

防蝇食品柜__________个；防蝇罩__________个；

2、冷冻食品销售：

冷柜（冰箱）__________个；其它；

3、其他食品销售：

法定代表/负责人照片

申请单位公章

负责人签名__________

身份证号码__________

年    月    日

主管部门意见

（公章）

年    月    日

以上由申请人填写

交申请书日期

       年   月   日

交申请书人：

_____________________

监测情况：

监督员__________

年   月   日

监督员审查意见

监督员__________

年   月   日

收申请书日期

年   月   日

监督员__________

科室负责人

意     见

科室负责人：

年   月   日

卫生行政部门

审批意见

负责人：

_______（公章）

年   月   日

发证日期及编号

     年   月    日

编号________________

使用期限：

     年   月    日至   年   月    日

备注：

NO：

卫生许可证申请书

（公共场所）

申请单位：

______________

申请日期：

______________

单位名称

经济性质

单位负责人

联系电话

单位地址

从业人员数

人

使用面积               平方米

初次领证时间：

      年   月  日

原卫生许可证号：

乐市卫食证字（  ）第    号

有效期至：

          年   月  日

 申请经营项目：

规模及卫生设施：

1、旅店业、茶座：

客房数________间；床位数________张；床上用品________套；公用物品保管柜________个；工作人员专用间________平方米；布草房________平方米；茶具洗消间________平方米；公共浴室________平方米；公共厕所________平方米。

洗涤消毒池________个；消毒柜________个；食具保洁柜________个；空调________台；排气扇________台；厕所□

2、美容美发业：

座位数________个；洗头池________个；等候室________平方米；洗消间________平方米；

卫生设施：

空调________台；排气扇________台；洗涤消毒盆________个；专用烫发染发操作间□；工作人员专用间________平方米；患头癣等皮肤病患者专用工具□；美容毛巾消毒柜□。

3、游泳场所：

成人池________平方米；儿童池________平方米；淋浴室________间；更衣室________间；

卫生设施：

池水净化及消毒设备□；强制式浸脚消毒池□；厕所□；

4、商场、书店、展览馆、体育馆、候车室、候诊室：

卫生设施：

中央空调□ 独立空调________台；排气扇________台；厕所□；垃圾箱□。

5、其他公共场所：

法定代表/负责人照片

申请单位公章

负责人签名__________

身份证号码__________

年    月    日

主管部门意见

（公章）

年    月    日

以上由申请人填写

交申请书日期

       年   月   日

交申请书人：

_____________________

监测情况：

监督员__________

年   月   日

监督员审查意见

监督员__________

年   月   日

收申请书日期

年   月   日

监督员__________

科室负责人

意     见

科室负责人：

年   月   日

卫生行政部门

审批意见

负责人：

_______（公章）

年   月   日

发证日期及编号

     年   月    日

编号________________

使用期限：

     年   月    日至   年   月    日

备注：