卫生许可证申请书.docx

1、卫生许可证申请书卫生许可证申请书 NO：卫生许可证申请书（生活饮用水）申 请 单 位：_申 请 日 期：_单位名称经济性质单位负责人联系电话单位地址从业人员数使用面积 平方米初次领证时间： 年 月 日原卫生许可证号：乐市卫水证字( )第 号有效期至： 年 月 日申请经营项目：1、集中式供水供水人数_人 供水范围：水源 地表水 地下水 取水点：水源保护区是否设置固定的告示牌 是 否取水点上游1000米、下游100米水域污染状况：水净化处理设备、设施：管网情况：水处理剂：检验室_平方米 检验人员_名自检项目： 细菌学指标 理化指标 放射性指标2、二次供水水源厂的名称：供水类型：箱 池 塔 容量_立

2、方米 个数_个供水人数_人 开始使用时间：_年_月_日储水池所在楼层_楼 水箱建筑材料：涂料名称： 加盖：是 否 加锁：是 否清洗消毒次数_次/年 消毒药水名称：清洗剂名称： 溢水口有无污染：有 无法定代表/负责人照片申请单位公章负责人签名_身份证号码_年 月 日主管部门意见(公章)年 月 日以 上 由 申 请 人 填 写交申请书日期 年 月 日交申请书人：_监测情况：监督员_年 月 日监督员审查意见监督员_年 月 日收申请书日期年 月 日监督员_科室负责人意 见科室负责人：年 月 日卫生行政部门审批意见负责人：_(公章)年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号_使用期限： 年 月 日至 年

3、月 日备注：NO：卫生许可证申请书（食品生产厂场）申 请 单 位：_申 请 日 期：_单位名称经济性质单位负责人联系电话单位地址从业人员数人使用面积 平方米初次领证时间： 年 月 日原卫生许可证号：乐市卫食证字( )第 号有效期至： 年 月 日申请经营项目：基本卫生设施：1、墙身贴瓷砖：全部 部分 没有； 地面铺地砖：全部 部分 没有；2、配料间_平方米；煮料间_平方米；生产制作间_平方米；原料仓_平方米；成品仓_平方米；包装材料仓_平方米；3、分装（包装）间_平方米； 弹簧门； 天花板； 紫外线杀菌灯_支；4、更衣室_平方米；缓冲间_平方米；私人物品保管柜_平方米；紫外线杀菌灯_支；洗手池；

4、手消毒浸泡池；强制通过式消毒浸脚池；弹簧门；天花板。5、其它卫生设施：自检机构：1、检验室_平方米；2、检验人员_名；3、自检项目：细菌学指标 理化指标法定代表/负责人照片申请单位公章负责人签名_身份证号码_年 月 日主管部门意见(公章)年 月 日以 上 由 申 请 人 填 写交申请书日期 年 月 日交申请书人：_监测情况：监督员_年 月 日监督员审查意见监督员_年 月 日收申请书日期年 月 日监督员_科室负责人意 见科室负责人：年 月 日卫生行政部门审批意见负责人：_(公章)年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号_使用期限： 年 月 日至 年 月 日备注：NO：卫生许可证申请书（餐 饮）申

5、 请 单 位：_申 请 日 期：_单位名称经济性质单位负责人联系电话单位地址从业人员数人使用面积 平方米初次领证时间： 年 月 日原卫生许可证号：乐市卫食证字( )第 号有效期至： 年 月 日申请经营项目：使用面积分布情况（平方米）前厅：_平方米；厨房：_平方米；点心间：_平方米；备餐间：_平方米；熟食间：_平方米；洗涤间：_平方米；粗加工间：_平方米；仓库：_平方米；其它辅助场所：_平方米；基本卫生设施：1、墙身贴瓷砖：全部 部分 没有； 地面铺地砖：全部 部分 没有；2、餐具洗涤池_个：肉菜洗涤池_个：冰箱（冰柜）：_个；餐具保洁柜_个；食品保管柜_个； 紫外线杀菌灯_支；熟食专用设施（砧

6、板、刀、纱罩）：_套；灭蝇灯_支；有盖垃圾桶：_个；有盖潲水桶：_个；3、餐具消毒方式：药物侵泡； 电子消毒柜； 蒸气消毒。4、其它：法定代表/负责人照片申请单位公章负责人签名_身份证号码_年 月 日主管部门意见(公章)年 月 日以 上 由 申 请 人 填 写交申请书日期 年 月 日交申请书人：_监测情况：监督员_年 月 日监督员审查意见监督员_年 月 日收申请书日期年 月 日监督员_科室负责人意 见科室负责人：年 月 日卫生行政部门审批意见负责人：_(公章)年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号_使用期限： 年 月 日至 年 月 日备注：NO：卫生许可证申请书（食品销售）申 请 单 位：_

7、申 请 日 期：_单位名称经济性质单位负责人联系电话单位地址从业人员数人使用面积 平方米初次领证时间： 年 月 日原卫生许可证号：乐市卫食证字( )第 号有效期至： 年 月 日申请经营项目：食品销售分类：1、普通食品：粮食及其制品、食用油、乳及其制品、饮料、酒类、茶、糖果糕点、调味品、其他食品等。2、冷冻食品、熟肉食品。3、特殊食品：保健食品、新资源食品、强化食品、特殊营养食品等。4、食用产品：餐具用洗涤剂、食品添加剂、食品包装材料等。基本卫生设施：1、糕点、熟肉销售：自来水源 洗手池 贴瓷砖；铺地砖； 弹簧门； 防蝇食品柜_个；防蝇罩_个；2、冷冻食品销售：冷柜（冰箱）_个；其它；3、其他食

8、品销售：法定代表/负责人照片申请单位公章负责人签名_身份证号码_年 月 日主管部门意见(公章)年 月 日以 上 由 申 请 人 填 写交申请书日期 年 月 日交申请书人：_监测情况：监督员_年 月 日监督员审查意见监督员_年 月 日收申请书日期年 月 日监督员_科室负责人意 见科室负责人：年 月 日卫生行政部门审批意见负责人：_(公章)年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号_使用期限： 年 月 日至 年 月 日备注：NO：卫生许可证申请书（公共场所）申 请 单 位：_申 请 日 期：_单位名称经济性质单位负责人联系电话单位地址从业人员数人使用面积 平方米初次领证时间： 年 月 日原卫生许可证

9、号：乐市卫食证字( )第 号有效期至： 年 月 日申请经营项目：规模及卫生设施：1、旅店业、茶座：客房数_间；床位数_张；床上用品_套；公用物品保管柜_个；工作人员专用间_平方米；布草房_平方米；茶具洗消间_平方米；公共浴室_平方米；公共厕所_平方米。洗涤消毒池_个；消毒柜_个；食具保洁柜_个；空调_台；排气扇_台；厕所2、美容美发业：座位数_个；洗头池_个；等候室_平方米；洗消间_平方米；卫生设施：空调_台；排气扇_台；洗涤消毒盆_个；专用烫发染发操作间；工作人员专用间_平方米；患头癣等皮肤病患者专用工具；美容毛巾消毒柜。3、游泳场所：成人池_平方米；儿童池_平方米；淋浴室_间；更衣室_间；卫生设施：池水净化及消毒设备；强制式浸脚消毒池；厕所；4、商场、书店、展览馆、体育馆、候车室、候诊室：卫生设施：中央空调 独立空调_台；排气扇_台；厕所；垃圾箱。5、其他公共场所：法定代表/负责人照片申请单位公章负责人签名_身份证号码_年 月 日主管部门意见(公章)年 月 日以 上 由 申 请 人 填 写交申请书日期 年 月 日交申请书人：_监测情况：监督员_年 月 日监督员审查意见监督员_年 月 日收申请书日期年 月 日监督员_科室负责人意 见科室负责人：年 月 日卫生行政部门审批意见负责人：_(公章)年 月 日发证日期及编号 年 月 日编号_使用期限： 年 月 日至 年 月 日备注：