肾病学专业6个病种临床路径.doc
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Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径
（2011年版）
一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：
N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：
M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：
M31.0）。
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：
99.07）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。
2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。
3.病理：
免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。
光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。
4.血清中抗GBM抗体阳性。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.血浆置换：
可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。
2.糖皮质激素冲击治疗：
甲泼尼龙7–15mg/kg/次（0.5–1.0g/次），每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。
3.维持性免疫抑制治疗：
泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。
同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
4.肾脏替代治疗：
严重肾功能受损者可给予肾脏替代治疗。
5.对症治疗：
给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等。
（四）标准住院日为14–21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：
M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：
M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：
99.07）。
2.患者同时合并肺出血（Goodpasture综合征）。
3.抗GBM抗体阳性。
（六）血浆置换治疗。
1.可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。
2.单膜血浆置换量：
根据计算的患者血浆量，每次置换1–2倍体积的血浆容量。
血浆量计算公式：
血浆量（L）=体重×（1–Hct）×0.065
3.置换液：
新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。
4.抗凝剂：
普通肝素或低分子肝素。
5.疗程：
每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗体转阴。
6.监测指标：
治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。
如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。
7.血浆置换必须同时配合糖皮质激素与免疫抑制剂治疗。
（七）住院后1–7天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、粪常规；
（2）肾功能、电解质及酸碱平衡；
（3）动脉血气分析；
（4）胸片及肺部CT；
（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；
（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；
（7）腹部超声（双肾、肝、胆、脾、胰），心电图；
（8）肾脏穿刺活检。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）超声心动图；
（2）痰含铁血黄素。
（八）治疗方案与药物选择。
1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。
2.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。
3.必要时抗感染治疗。
4.加强支持治疗。
（九）手术日为入院第2–7个工作日之内（如需肾活检）。
1.麻醉方式：
局麻。
2.术前准备：
术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血：
视病情而定。
5.病理：
行免疫荧光、光镜及电镜检查。
（十）出院标准。
1.肺出血停止，胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症。
2.肾功能稳定。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。
2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为I型新月体肾炎（ICD–10：
N01.7）/Goodpasture综合征（ICD–10：
M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD–10：
M31.0）
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：
99.07）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
14–21天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）
□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案
□向患方交待病情
□中心静脉置管
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□确定是否需要肾活检
□签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况）
□观察病情变化，及时与患方沟通
□对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□一级护理
□优质蛋白饮食
□记出入液量
临时医嘱：
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□开具中心静脉置管术医嘱
□急查肾功能和电解质，动脉血气分析、胸片及肺部CT
□急查抗GBM抗体
□血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、粪常规
□肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、
FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、
梅毒等）
□免疫指标：
ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR
□心电图、腹部超声检查（双肾、肝、胆、
脾、胰）
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□一级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱：
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□开具血浆置换医嘱（根据情况）
□开具肾脏替代医嘱（根据情况）
□监测肾功能、电解质
□监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝
血指标
□其他特殊医嘱
□必要时查超声心动图、痰含铁血黄素
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□预防感染
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3–7天
住院第8–14天
住院第15–21天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□继续强化血浆置换治疗
□继续激素冲击治疗
□肺出血、肺部感染治疗
□必要时肾脏穿刺
□必要时使用其他药物等
□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止
□肾外合并症、并发症的治疗
□继续强化血浆置换治疗，监测抗GBM抗体浓度
□监测肾功能、电解质、血气、凝血指标
□上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应
□评估血浆置换与免疫抑制剂治疗的副作用并处理
□必要时继续肾脏替代治疗
□肺出血停止、胸片显示肺出血基本吸收；无低氧血症
□血浆置换连续治疗3-6次，或至血清抗GBM抗体转阴
□继续维持性激素及环磷酰胺治疗
□评估肾功能，决定继续或停止肾脏替代治疗
□如果肾功能不能恢复，与病人共同制定长期肾脏替代治疗方式
□没有需要住院处理的并发症和/或合并症
□病情平稳后出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□一级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱：
□甲泼尼龙0.5–1.0g静脉点滴
□监测电解质、肾功能
□监测抗GBM抗体滴度、血
小板计数、凝血指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□泼尼松1mg/kg口服
□环磷酰胺口服，或静脉使用
临时医嘱：
□监测电解质、肾功能
□监测抗GBM抗体滴度、
血小板计数、凝血指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□二/三级护理
□患者既往基础用药
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱：
□监测血常规、电解质、肾功能、抗GBM抗体滴度
□其他特殊医嘱
□出院医嘱
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□预防感染
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□预防感染
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无，□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
腹膜透析并发腹膜炎临床路径
（2011年版）
一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎（ICD–10：
T82.7）。
（二）诊断依据。
根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.透出液浑浊伴或不伴腹痛；
2.透出液常规WBC＞100/μL;中性粒细胞＞50%；
3.透出液病原微生物培养阳性。
上述三条中符合两条可确诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《血液净化标准操作规程》、《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。
及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。
2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。
如腹水浑浊明显或疼痛剧烈，可使用数袋1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。
3.初始治疗可经验用药，一旦明确病原菌应根据药物敏感试验结果选用抗菌素。
应联合使用抗菌素，选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素，如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。
若对头孢类抗菌素过敏，建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。
尽量选用对残余肾功能影响小的药物。
一般病原菌抗菌素疗程2周左右，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3周。
4.腹水感染时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。
5.腹膜炎时，超滤功能下降，可更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量负荷。
6.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除导管，使用抗真菌药物。
7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。
（四）标准住院日为3–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断
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