脑卒中筛查与防治指导规范试行_精品文档.doc

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脑卒中现状如何？

脑卒中，俗称中风，是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。

缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等特点。

2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。

世界卫生组织的MONICA研究表明，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，70%的存活者有偏瘫失语等残障。

脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。

脑卒中危险因素非常复杂，分为可干预和不可干预两类。

可干预的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、其他心脏疾病、无症状性颈动脉狭窄、不合理饮食和营养过剩、饮酒过量、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、绝经后激素疗法、口服避孕药、肥胖等；不可干预的危险因素包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素（家族史）等。

在可干预危险因素中，吸烟、饮酒过量、缺乏体力活动等不健康生活方式，以及高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、高同型半胱氨酸血症等疾病与卒中的关系尤为密切。

短暂性脑缺血发作（TIA）是缺血性卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治工作的重点之一。

世界各国脑卒中防控的经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一、二、三级预防措施，可以避免脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。

因此，实践脑卒中防治“关口前移、重心下沉”战略，建立并完善脑卒中筛查与防治体系，普及脑卒中筛查与防治适宜技术，切实有效地开展脑卒中筛查与防治工作，做到早期发现、及时干预，是维护国民健康权益一项刻不容缓的重大任务。

脑卒中预防的基本策略是什么？

一级预防：

指发病前的预防，即针对未患脑卒中的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年龄的目的。

二级预防：

针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。

三级预防：

对脑卒中患者积极开展临床治疗，防止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统功能。

图1脑卒中三级预防策略

脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的领导和支持下，通过有效整合我国现有医疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团体资源，形成的一套完整的、连续的并且由多个学科、多个领域的专业人员和社会志愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、三级预防策略所确定的目标人群，以筛查和防治相结合为特色的组织化健康服务网络。

什么是健康的生活方式

1、戒烟：

（1）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；

（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括戒烟咨询和药物戒烟。

戒烟咨询包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询，但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。

一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般4－7次最为有效。

药物戒烟目前主要采用尼古丁替代治疗。

给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。

推荐药物治疗与行为咨询相结合。

（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害性的认识。

2、控制体重：

（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险；

（2）体重指数（BMI）目标为18.5-24.0kg/m2，腰围男性<90cm、女性<80cm。

3、合理饮食：

提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（<10%总热量）和胆固醇（<300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（<6g/d）。

4、体育锻炼：

应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。

（1）中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案；

（2）成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。

5、限制饮酒：

（1）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病；

（2）饮酒者应适度，不要酗酒。

限每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml。

脑卒中预警症状是什么？

脑卒中预警症状：

1、突发一侧面部或肢体麻木或无力；2、突发视力模糊或失明，尤其是单侧；3、语言表达或理解困难；4、突发严重的不明原因的头痛；5、不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状时。

上述症状持续时间可能短到几秒钟，但不论时间长短，只要发生以上预警症状就应及时就医，以缩短院前延误时间。

脑卒中如何筛查？

脑卒中筛查的人群为既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者40岁以上脑卒中风险评估≥3分的高危人群。

脑卒中风险评估包括以下8项：

（1）高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；

（2）房颤和心瓣膜病；

（3）吸烟；

（4）血脂异常或未知；

（5）糖尿病；

（6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。

从事农业体力劳动可视为有体育活动）；

（7）明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；

（8）有卒中家族史。

注：

每一项得1分。

脑卒中筛查方法与步骤？

1、医师接诊，病史采集，体格检查

重点询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、高脂血症、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测身高、体重、腹围、双上肢血压、听血管杂音及神经系统体格检查等。

2、实验室检查

根据病史体征或既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血常规、尿常规、血液生化、凝血相、血液免疫检查等。

3、脑、颈血管超声

脑、颈血管超声是卒中筛查、术中监测、术后随访的最基本、最便捷的无创性检查，包括颈动脉超声和经颅多普勒超声。

颈部血管超声检查通常无禁忌症，具有无创伤、费用低、诊断准确率高等优势，不仅能够准确地判断颈部动脉狭窄的程度和范围，而且可判断斑块的形态和性质，为临床采取药物干预、颈动脉剥脱术、颈动脉支架置入术等治疗方法提供重要信息。

适应于：

（1）正常人群或脑血管病高危人群的筛查；

（2）对脑卒中病人进行评价；（3）对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随诊；（4）对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访；（5）对不能接受脑血管造影的患者，脑、颈动脉超声检查是首选方法；（6）对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价；（7）对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。

经颅多普勒超声（TCD）技术适用于：

动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测等。

4、其他设备检查：

心电图、超声心动图等，执业人员应具有相关的执业医师资格、大型超声仪器上岗证。

5、CT脑血管造影（CTA）或MR脑血管造影（MRA）

高度怀疑为脑血管病或血管超声检查提示有脑、颈血管病变时，为辅助诊断及进一步评估病变程度，可行CTA或MRA检查。

无创性检查技术检测结果的综合评估有利于提高脑、颈血管病变的诊断准确性。

6、DSA全脑血管造影术

目前仍为脑血管疾病诊断的金标准，但是由于此项检查对设备和操作者的要求较高，且为有创性检查，故不宜用于脑血管病变的初步筛查与重复性检测，适应于脑血管病变，如动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形等病变的确定诊断，明确脑出血及蛛网膜下腔出血的病因。

脑卒中的血管内介入治疗

一、颈动脉支架术（CAS）

1、无创影像学手段提示狭窄程度﹥70%或血管造影提示狭窄程度﹥50%，血管内治疗风险一般或较低时，CAS可作为CEA的替代措施。

2、对于颈部条件不适合CEA，或CEA难以到达部位的症状性严重狭窄的患者，建议首选CAS。

3、对于血管造影提示颈动脉狭窄60%以上、超声提示狭窄70%以上的无症状患者，排除其他手术风险，可考虑行预防性CAS。

4、2周之内发生TIA或卒中，原因明确为颈动脉狭窄的患者，在没有禁忌症的情况下，建议早期行CAS。

5、小于50%的颈动脉狭窄，不推荐行CEA或CAS。

6、慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的CEA或CAS。

7、对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行CEA或CAS。

二、锁骨下动脉和椎动脉介入治疗

1、锁骨下动脉盗血所引起的后循环缺血，手术风险高者，推荐行血管内介入治疗。

2、症状性头臂血管病变，或锁骨下动脉病变导致下肢间歇性跛行者，推荐行血管内介入治疗。

3、锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥者，推荐行血管内介入治疗。

4、椎动脉重度狭窄导致的后循环缺血症状，经严格抗血小板治疗无效者，推荐行血管内介入治疗。

5、无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐介入治疗。

三、颅内动脉介入治疗

1、有与狭窄血管相关的临床症状，或TIA反复发作，严格的内科治疗无效，如无手术禁忌，为降低卒中或卒中复发风险应及时行血管内介入治疗。

2、血管造影证实责任血管狭窄程度≥70%，且血管狭窄部位支架或球囊可以顺利到达，可考虑行介入治疗。

3、颅内动脉瘤的介入治疗：

（1）当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病的患者、解剖位置不利于手术的患者（如后循环的基底动脉尖动脉瘤），可进行血管内栓塞术；

（2）对于最为复杂的动脉瘤，应该联合治疗，如动脉搭桥技术加邻近的责任血管栓塞。

4、出血性卒中如有介入治疗必要，时间可提前至出血后72小时以内。

四、血管内介入治疗应遵循的原则

1、手术应由接受神经介入培训且资质认证后的医师严格按照指南操作规范完成。

2、推荐动脉支架术前术后至少30天内，行双重抗血小板治疗。

3、推荐动脉支架围手术期抗高血压治疗。

4、推荐在术前和术后24小时内记录神经系统检查结果。

5、建议在支架置入过程中应用脑保护装置（Embolicprotectiondevice），防止栓塞远端血管。

6、双侧狭窄，先解决有症状或症状严重的一侧，如有必要3周后再解决对侧病变。

7、建议动脉介入术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预。

脑卒中如何康复？

卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是卒中组织化管理中不可或缺的关键环节，现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。

1、卒中的功能障碍和康复治疗

（1）运动功能障碍的康复

卒中患者病情稳定后应尽早介入康复治疗。

卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下适当增加训练强度。

肌力训练：

对于卒中肌力差的患者，在康复过程中针对相应的肌肉给予适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化训练。

肌电生物反馈疗法结合常规康复治疗功能电刺激治疗。

痉挛的防治：

痉挛的治疗应该是阶梯式的。

治疗痉挛首选无创的治疗方法，运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物。

对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛。

运动功能障碍的康复训练方法：

建议根据卒中患者具体的功能障碍特点，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。

（2）感觉障碍的康复

感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。

（3）认