胃脘痛慢性胃炎诊疗方案.doc
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胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案
【病名】
中医病名：
胃脘痛
西医病名：
慢性胃炎
慢性胃炎指多种病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变，临床上十分常见，约占接受胃镜检查病人的80%～90%，随年龄增长萎缩性病变的发生率逐渐增高。
2006年上海慢性胃炎共识意见建议将内镜下慢性胃炎分为“慢性非萎缩性（浅表性）胃炎、慢性萎缩性胃炎、特殊类型胃炎”三大类。
【诊断】
（一）中医诊断标准：
以胃痛为主症者，辨病胃脘痛。
1．胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。
2．发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素。
3．起病或急或缓，常有反复发作的病史。
4．上消化道钡餐、胃镜等检查有助诊断。
（二）西医诊断标准：
1.临床表现：
大多数病人常无症状或有程度不等的消化不良症状如腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、恶心等。
严重萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。
2.体征：
无特异性诊断体征，可有中上腹压痛。
3.实验室检查：
1）主要实验室检查为胃镜检查：
非萎缩性胃炎内镜下表现为红斑点状、片状、条状，黏膜粗糙不平，出血点斑，黏膜水肿、渗出等；萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，以白为主，皱褶变平甚至消失，黏膜血管显露，以及黏膜呈颗粒或结节状等，组织病理学检查显示黏膜固有腺体减少。
2）HP检查：
14C呼气试验可明确是否有HP感染。
【治疗方案】
（一）中医辨病论治
1．脾胃虚寒证：
主症：
胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。
治法：
温中健脾，和胃止痛。
基本方：
黄芪建中汤加减。
黄芪10g党参10g桂枝5g白芍10g
甘草5g白及10g大贝10g
2．胃阴亏虚证：
主症：
胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
治法：
滋阴益胃，和中止痛。
基本方：
一贯煎合芍药甘草汤。
沙参10g麦冬10g生地6g枸杞子10g
当归10g川楝子6g芍药10g甘草5g
加减：
气滞者，加佛手、代代花、香椽皮；胃痛较盛加延胡索，大便干结，加火麻仁、郁李仁。
3．肝气犯胃证：
主症：
胃脘胀痛，连及两胁，攻撑走串，美因情志不遂而加重，喜太息，不思饮食，精神抑郁，夜寐不安，舌苔薄白，脉滑。
治法：
疏肝和胃，理气止痛。
基本方：
柴胡疏肝汤加减。
柴胡12g枳壳10g白芍10g陈皮10g
川芎10g香附10g甘草10g
加减：
气滞明显，加青皮、陈皮理气；瘀血而兼血虚者，合四物汤；兼气虚者，加党参、黄芪。
4．胃中蕴热证：
主症：
胃脘灼痛，痛势急迫，若兼肝气郁滞，并见心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。
治法：
清热化湿，理气和胃。
基本方：
清中汤加减。
黄连3g栀子10g半夏10g茯苓10g
白豆蔻6g陈皮6g甘草5g
加减：
热重加连翘、金银花、虎杖；若兼肝郁气滞，加柴胡、郁金、大贝等；兼食积加鸡内金、山楂、神曲等。
（二）西医治疗方案
1、饮食宜易消化无刺激性的食物，少吃过酸过甜食物及饮料，忌烟酒、浓茶、咖啡，进食细嚼慢咽等。
2、根除幽门螺旋杆菌治疗对慢性萎缩性胃炎、合并肠上皮化生或不典型增生、有胃癌家族史合并幽门螺旋杆菌感染者应给予根除幽门螺旋杆菌治疗，其他合并幽门螺旋杆菌感染根据具体情况选择进行根除幽门螺旋杆菌治疗。
其方案为：
PPI（H2-RA）或加铋剂（胶体铋240mg）+两种抗生素（克拉霉素250-500mg、阿莫西林500-1000mg、甲硝唑400mg、呋喃唑酮、100mg）三联（或四联）治疗，bid1～2周。
3、抑制胃酸分泌包括质子泵抑制剂（奥美拉唑20mgbid；兰索拉唑30mgbid；泮托拉唑40mgbid；雷贝拉唑10mgbid；埃索美拉唑20mgbid）：
H2受体拮抗剂（西米替丁400mgbid；雷尼替丁150mgbid；法莫替丁20mgbid）。
4、预防十二指肠胃反流包括促动力药（吗丁啉，莫沙比利）；胆汁酸盐结合剂（铝碳酸镁）。
5、保护胃黏膜单纯胃黏膜保护剂（前列腺素类衍生物，替普瑞酮，瑞巴派特，吉法酯，麦滋林，硫糖铝）；兼有杀Hp作用（铋剂）；兼有抗酸作用（氢氧化铝）；兼有抗酸抗胆汁作用（铝碳酸镁）。
（三）中医特色诊疗方案
1．针刺/电针：
泻法，取穴中脘、内关、公孙、足三里、梁丘、脾俞、胃
俞等，每日1-2次。
2．耳穴贴压：
取胃、十二指肠、脾、神门、交感，双耳交替，每日1次。
3．中药温经通络热庵包敷中脘、上脘，每日1-2次，适用于脾胃虚寒型胃痛。
4．炙关元、气海，每日2次，适用于脾胃虚寒型胃痛。
【难点分析】
中医药治疗胃脘痛具有独特疗效，辨证施治体现了个性化处理，为中医特色，受到国内外学者关注。
大量的临床研究及实验室研究表明，与单纯西药对比，中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题:
1．中药剂型：
临床上汤药的应用比较广泛，但因为代煎熬药不方便，煎服携带均不方便，影响治疗。
2.复发：
慢性胃炎是一种慢性病，常反复发作，其原因是病因及诱因难以去除：
1、慢性胃炎的发作与饮食、情绪的关系密切，去除病因及诱因对提高患者疗效及减少复发至关重要。
但饮食起居、情绪以及非甾体药物的应用对慢性胃炎的反复发作起着至关重要的作用。
【疗效评价】
参照《慢性胃炎中西医结合诊断》（试行方案）拟定。
1.临床治愈：
临床主要症状消失，次症消失或基本消失，胃镜复查活动性炎症消失，活检组织病理证实胃镜所见，肠化生和异型增生复常或消失，HP清除，胃酸基本恢复正常。
2.显效：
临床主要症状消失，次症基本消失，胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转，活检组织病理证实胃镜所见，肠化生和异型增生恢复或减轻2个级度以上（含2个级度），HP清除，胃酸分泌功能改善。
3.有效：
主要症状明显减轻，胃镜检查黏膜病变范围缩小1／2以上，炎症有所减轻；活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻1个级度以上，肠化生和异型增生减轻，胃酸分泌功能改善。
4.无效：
达不到有效标准。
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