小儿肺炎的诊断和治疗.docx

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小儿肺炎诊疗“攻略”

作者：

首都医科大学附属北京安贞医院儿科  苏瑛 刘桂英

肺炎的分类

肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等引起的肺部炎症。

主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。

重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。

常见肺炎分类方法如下。

按病理 大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。

按病因 病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非感染病因引起的肺炎等。

按病程 急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程1～3个月）、慢性肺炎（病程＞3个月）。

按病情 轻症肺炎、重症肺炎。

按发生肺炎的地区 社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。

按表现是否典型 典型肺炎、非典型肺炎。

临床上如果病原体明确，则按病因分类，有助于指导治疗，否则可按病理或其他方法分类。

支气管肺炎的特点

支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发。

一年四季均可发病，致病原最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌混合感染。

病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。

细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌致支气管肺炎发病有增加趋势。

病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

病理和病理生理变化

病理变化 以肺组织充血、炎性细胞浸润为主。

临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在。

病理生理变化 由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。

临床特征

起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为不同程度的发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音，以及精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐等全身症状。

重症肺炎由于严重的缺氧及脓毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。

早期合理治疗者并发症少见。

若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，例如脓胸、脓气胸、肺大泡等。

支气管肺炎的辅助检查

外周血白细胞 细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。

病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。

C反应蛋白（CRP） 细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。

胸部X线检查 早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，甚至波及节段。

可有肺气肿、肺不张。

伴发脓胸时，早期患侧肋膈角变钝；积液较多时，可呈反抛物线状阴影，纵隔向健侧移位。

并发脓气胸时，患侧胸腔可见液平面。

并发肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。

支气管肺炎的治疗

治疗原则 综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症、防止和治疗并发症。

一般治疗及护理 室内空气要流通，以温度18℃～20℃、湿度60%为宜。

给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。

经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。

注意隔离，以防交叉感染。

注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化，但要注意输液速度，过快可加重患儿心脏负担。

抗感染治疗

抗菌药治疗 明确为细菌感染或病毒继发细菌感染者应使用抗菌药。

原则：

①根据病原菌选用敏感药物，有条件时进行呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗，无条件或在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。

重症患儿宜静脉联合用药。

根据不同病原选择抗菌药。

①肺炎链球菌：

青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗菌药（如红霉素等）。

②金黄色葡萄球菌：

甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。

③流感嗜血杆菌：

首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。

④大肠杆菌和肺炎杆菌：

首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌首选替卡西林加克拉维酸。

⑤卡他莫拉菌：

首选阿莫西林加克拉维酸。

⑥肺炎支原体和衣原体：

首选大环内酯类抗菌药（如红霉素或阿奇霉素）。

用药时间一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。

支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。

葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。

抗病毒治疗 ①利巴韦林可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15mg/（kg·d），可抑制多种RNA和DNA病毒。

②α-干扰素（IFN-α），5～7天为一疗程，可雾化吸入。

对症治疗

氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%。

新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧。

面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。

气道管理 及时清除鼻痂、鼻对症治疗腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。

气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。

雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。

分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。

严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机），接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。

腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。

中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可每次使用酚妥拉明0.3～0.5mg/kg，加5%葡萄糖20ml静脉滴注，每次使用最大量为10mg。

其他治疗 高热患儿可用物理降温，例如35%酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰氨基酚或布洛芬等。

若伴烦躁不安可每次给予苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射。

糖皮质激素和生物治疗

糖皮质激素治疗糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。

糖皮质激素的使用指征为：

①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。

可用氢化可的松琥珀酸钠5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴，疗程为3～5天。

生物制剂 血浆和静脉滴注用丙种球蛋白（IVIG）含有特异性抗体，可用于重症患儿。

IVIG400mg/（kg·d），3～5天为1个疗程。

并发症及并存症的治疗

肺炎合并心力衰竭 吸氧、镇静、利尿、强心、应用血管活性药物。

①利尿：

可用呋塞米、依他尼酸，剂量为每次1mg/kg稀释成2mg/ml，并发症及并存症的治疗静脉滴注或加滴壶中静脉滴注；亦可口服呋塞米、依他尼酸或氢氯噻嗪等。

②强心药：

可使用地高辛或毛花苷丙静脉注射。

③血管活性药物：

常用酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg，最大剂量每次不超过10mg，肌注或静脉滴注，必要时隔1～4小时重复使用；亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。

肺炎合并中毒性脑病 脱水、改善通气、扩血管、止痉、应用糖皮质激素、促进脑细胞恢复药物等。

①脱水疗法，主要使用甘露醇，根据病情轻重每次0.25～0.5～1.0g/kg，每6小时1次。

②改善通气，必要时应予人工辅助通气、间歇正压通气，疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。

③扩血管药物，可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环，从而减轻脑水肿，常用酚妥拉明、消旋山莨菪碱。

酚妥拉明每次0.5～1.0mg/kg，新生儿每次≤3mg，婴幼儿每次≤10mg，静脉快速滴注，每2～4小时1次，也可静脉滴注维持。

④止痉，一般选用地西泮每次0.2～0.3mg/kg静脉注射，1～2小时可重复1次；也可采用人工冬眠疗法。

⑤糖皮质激素，常用地塞米松每次0.25mg/kg，具有非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障通透性的作用，故可用于治疗脑水肿。

静脉滴注，每6小时1次，2～3天后逐渐减量或停药。

⑥促进脑细胞恢复的药物，常用的有三磷酸腺苷（ATP）、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。

脓胸和脓气胸 脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。

其他 对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

病例简介

主诉及现病史 患儿男，5岁，咳嗽5天，发热2天。

发病第3天曾在外院查血常规：

白细胞计数11.0×109/L，中性粒细胞百分数63%，淋巴细胞百分数30%，单核细胞百分数7%，CRP8mg/dl。

予以头孢克洛口服，每次187.5mg，每天3次。

用药2天，咳嗽加剧并出现发热来我院就诊。

体格检查 体温38.3℃，体重20kg。

一般情况可，无皮疹，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，呼吸节律规整，双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，心音有力，心率102次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾不大；双下肢不肿。

辅助检查 血常规：

白细胞计数9.2×109/L，中性粒细胞百分数68%，淋巴细胞百分数20%，单核细胞百分数11%，嗜酸性粒细胞百分数1%，CRP25mg/dl。

胸部X线检查示：

双肺纹理粗重，右下肺可见薄片状模糊影。

诊疗经过 根据患儿临床症状、胸部X线检查诊断肺炎。

予阿奇霉素0.2g，qd，静脉滴注治疗。

治疗第3天发热间隔较前延长，咳嗽仍剧烈，血支原体抗体结果1:

320，考虑支原体肺炎，继续使用阿奇霉素。

治疗第4天肺部听诊可闻及中、小水泡音，第5天体温正常，第7天咳嗽较前减轻，肺部仍可听到中水泡音，复查胸片片状影较前吸收。

停止静脉滴注阿奇霉素3天后又予阿奇霉素0.2g，qd，口服治疗。

患儿肺部啰音消失，偶有咳嗽，未再出现发热。

诊治点评

※ 予以头孢类抗菌药治疗无效时应考虑支原体感染。

※ 支原体感染血常规检查白细胞变化常无特异性，白细胞计数可正常、升高或降低，CRP可反映机体是否有急性炎性反应。

※ 支原体肺炎早期肺部听诊可无啰音，胸部X线检查非常重要，可帮助医师确诊是否有肺部感染。

※ 大环内酯类抗菌药（阿奇霉素、红霉素）是治疗支原体肺炎的首选抗菌药，使用时应注意足量、足疗程。

※ 肺部有炎性片状影，但未闻及啰音，治疗过程中肺部啰音的出现并不一定代表感染加重，有时是炎症消散、吸收的表现，应综合患儿体温等判定病情。