新建加油站行业规划确认申报表模板.docx
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新建加油站行业规划确认申报表模板
附件3
新建加油站行业规划确认申报表
申请人名称
申请人性质
法定代表人
联系电话
联系人
拟新建加油站
有关情况
加油站名称
加油站地址
投资金额
储油
能力
汽油
占地面积
柴油
预计年经销量
煤油
从业人员数量
加油
枪数
汽油
专业技术人员数量
柴油
规划编号
市（县）第号
煤油
法定代表人
（签字）
申请企业
（盖章）
市县商务主管部门初审意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
省商务厅
审核意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
迁建加油站行业规划确认申报表
加油站名称
经营批准证书编号
法定代表人
联系人
联系电话
迁建的理由
项目
原核准内容
现申报核准内容
地址
经营品种
□汽油□柴油□煤油
加油机
（台）
汽油
柴油
煤油
储油罐容量
（m3）
汽油
柴油
煤油
规划编号
市（县）第号
占地面积（㎡）
法定代表人
（签字）
申请企业
（盖章）
市县商务主管部门初审意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
省商务厅
审核意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
加油船行业规划确认申报表
加油船名称
联系人
船舶所有人
联系电话
船舶所有人
办公地址
规划编号
市（县）第号
法定代表人
加油水域
所在行政区域
经济类型
□中国石化□中国石油□社会□外资
经营品种
□汽油□柴油□煤油
船舶所有权
登记证书编号
发证单位
船员
人
船舶国籍
证书编号
发证单位
船舶检验
证书编号
发证单位
加油船状况
总吨位
净吨位
载重吨位
吨
吨
吨
加油设施
名称
型号规格
数量
总储油能力
匹
台
立方米
法定代表人
（签字）
申请企业
（盖章）
市县商务主管部门初审意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
省商务厅
审核意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
拟建加油站现场勘验表
加油站名称
时间
年月日
地址
联系人
联系电话
规划布点编号
市（县）第号
占地面积
平方米
现场勘验情况
1.距离城市干道交叉路口。
□≥70米□<70米
2.距离铁路、高速公路的隧道出入口的间距。
□≥50米□〈50米
3.距离桥梁引道口的间距。
□≥50米□<50米
4.距离军事设施的间距。
□≥50米□<50米
5.距离堤防的间距。
□≥50米□<50米
6.距离学校、幼儿园等场所出入口的间距。
□≥50米□<50米
7.距离医院出入口的间距。
□≥50米□<50米
8.距离高速公路互通立交、出口立交。
□≥2公里□<2公里
9.是否在地下管线、地下电（光）缆上方。
□是□否
10.是否在塌陷区和有洪水、滑坡危险等地段。
□是□否
11.是否在饮用水源地保护区、自然保护区等环境敏感区。
□是□否
12.架空电力线路是否横过拟建地块。
□是□否
现场勘验结论
□符合条件
□不符合条件
现场勘验人员签名
备注
加油船现场勘验表
加油船名称
时间
年月日
地址
联系人
联系电话
规划布点编号
市（县）第号
总吨位
吨
现场勘验情况
1.加油船类型：
□固定式加油船□移动式加油船
2.是否设置在湖泊内以及航道急弯处。
□是□否
3.是否设置在饮用水吸水口取水范围内或上游5公里范围内。
□是□否
4.是否设置在高压电线垂直投影范围内以及水底电缆、水底管线水域。
□是□否
5.是否设置在船舶建造或修理场所以及经常有明火或散发火花等场所小于规定安全间距范围内。
□是□否
现场勘验结论
□符合条件
□不符合条件
现场勘验人员签名
备注
加油站改（扩）建备案申请表
加油站名称
经营批准证书编号
法定代表人
联系人
联系电话
改（扩）建的理由
项目
原核准内容
现申请备案内容
地址
经营品种
□汽油□柴油□煤油
□汽油□柴油□煤油
加油机
（台）
汽油
柴油
煤油
储油罐容量
汽油
立方米
立方米
柴油
立方米
立方米
煤油
立方米
立方米
规划编号
市（县）第号
占地面积
平方米
负责人（签字）
申请企业
（盖章）
省商务厅
审批意见
单位盖公章
经办人：
负责人（签字）：
年月日
备注
1.本表一式两份，一份市县商务主管部门备查，一份交省商务厅行政审批办公室备案存档。
2.本表须附上消防、安监、环保、建设等部门的验收文件或者评价报告等材料。
成品油零售经营批准证书申领表
单位名称（盖章）
海南省商务厅制
填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件（复印件须加盖申请企业印章）：
1.省商务厅核发的加油站（船）行业规划确认文件；
2.提交与年度检查合格的成品油批发经营企业签订的3年以上与其经营规模相适应的成品油供油协议及该批发企业的《成品油批发经营批准证书》；
3.工商部门核发的营业执照或《企业名称预先核准通知书》；
4.法定代表人身份证明及相关证明文件；
5.加油船还需提供在有效期内的《船舶所有权登记证书》、《船舶国籍证书》、《船舶检验证书》及所在地市县（含洋浦经济开发区）交通主管部门核发的《港口经营许可证》）；
6.依法核发的土地使用权属证书；
7.规划部门核发的加油站《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》；
8.建设部门核发的加油站《建筑工程施工许可证》以及工程竣工验收文件，对投资50万元以下或者建筑面积在400平方米以下的可以不提供《建筑工程施工许可证》；
9.公安消防部门核发的加油站《建筑工程消防验收意见书》；
10.环保部门出具的环境影响评价文件批复；
11.建设单位编制的环境保护设施验收合格文件（须在领取《成品油零售经营批准证书》后，2个月内补交）；
12.气象部门核发的加油站《防雷装置验收合格证》或防雷装置检测报告；
13.质量技术监督部门核发的加油机《检定证书》（须在领取《成品油零售经营批准证书》后，2个月内补交）；
14.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》或者港口管理部门核发的《港口危险货物作业附证》；
15.成品油检验、计量、消防、安全生产等专业技术人员的资格证明。
16.审核机关要求的其他材料。
三、此表连同附带材料上报加油站点所在地市县商务主管部门。
企业名称
（盖章）
法定代表人
通信地址
邮政编码
企业性质
□国有企业□国有参股企业□民营企业
□外商独资□合资中方控股□合资外方控股
联系电话
建设时间
年月日
行业规划确认文件文号
占地面积
平方米
经营品种
□汽油□柴油□煤油
从业人数
人
加油站
（船）名称
加油站（船）负责人
加油站地址
油罐容积
总容积：
立方米，其中汽油：
立方米，柴油：
立方米，煤油：
立方米。
油罐数量
个
加油机数量
台
加油枪数量
支
商务局
初审意见
单位盖章
经办人：
负责人：
年月日
商务厅
审核意见
单位盖章
经办人：
负责人：
年月日
申请人姓名：
固定电话：
移动电话：
成品油经营批准证书号
成品油经营企业年度检查登记表
（ 年度）
单位名称（盖章）
海南省商务厅制
填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、经济类型指：
国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。
三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件（复印件须加盖申请企业或申请人印章）：
1.成品油经营批准证书正副本；
2.成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》或；
5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；
6.油库或加油站（点）基础设施在上年度改（扩）建或迁建的，需提供相关部门的验收合格文件，迁建的还应提供省商务厅出具的油库或加油站（点）规划确认文件；
7.油库或加油站（点）的产权证明文件；
8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保、气象等方面是否存在违法、违规情况的说明；
9.审核机关要求的其他材料。
四、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
五、成品油批发及仓储企业将此表连同附带材料上报海南省商务厅；成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地市县商务主管部门。
企业名称
企业注册地址
邮政编码
油库/加油站地址
法定代表人（负责人）
联系电话
经济类型
□国有□国有参股□民营□外商独资□合资中方控股□合资外方控股
从业人员数量
（人）
专业技术人员
（人）
仓储能力
汽油罐（个）
总容积
（立方米）
柴油罐（个）
总容积
（立方米）
煤油罐（个）
总容积
（立方米）
铁路专线
（千米）
输油管线
（米）
码头
座吨
公路收发油设施
进油渠道
供油协议签订情况
年月日签订协议，年限：
年，共万吨。
________年
经营状况
油品种类
购进量
销售量
库存量
汽油（吨）
煤油（吨）
柴油（吨）
合计（吨）
企业经营证照
证照名称
证照编号
发证时间
有效期
成品油经营批准证书
工商营业执照（多证合一）
危险化学品经营许可证
外商投资企业批准证书
本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营、气象等方
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