临床血脂测定与应用.docx

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临床血脂测定与应用

临床血脂测定与应用

正常人体内血脂的产生、消耗或转化等维持动态平衡，所以血脂含量基本恒定不变。

血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况，也是临床常规分析的重要指标。

目前临床常规测定的项目主要有血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C），有些还包括载脂蛋白AI（apolipoproteinAI，apoAI）、载脂蛋白B（apolipoproteinB，apoB）和脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]。

在实际测定及应用过程中，分析前的变异、血脂水平的划分、血脂测定的临床意义等方面经常存在一些认识上的误区，需要引起广大医务人员关注。

一、血脂与脂蛋白的生物化学

血脂是血液中脂类物质的总称，包括中性脂肪即甘油三酯/三酰甘油（triglyceride，TG）、胆固醇、磷脂（phospholipid,PL）、糖脂、类固醇和非酯化（游离）脂肪酸（freefattyacid，FFA）等。

由于血浆中TG和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和PL等一起组成一个亲水性的球形大分子,才能在血液中被运输,并进入组织细胞。

这种球形大分子复合物称作脂蛋白（lipoprotein）。

脂蛋白中的蛋白质成分称为载脂蛋白（apolipoprotein，apo）。

脂蛋白因结构和功能不同而分类，血浆脂蛋白主要由蛋白质、甘油三酯、胆固醇及其酯（CE）组成，常用超速离心法将其分为乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediatedensitylipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）5大类。

此外，在LDL和HDL区带之间有一特殊的脂蛋白—脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]，密度为1.050~1.100kg/L。

临床上则常用琼脂糖凝胶电泳，将其分为CM（留在加样原点处）、β-脂蛋白、前β-脂蛋白和α-脂蛋白4大类。

脂蛋白颗粒的密度从CM到HDL是由小变大，而分子的大小则是由大变小。

CM主要来源于食物脂肪，颗粒最大，主要功能是转运外源性TG。

VLDL主要功能是转运内源性TG。

由于CM和VLDL及其残粒都是以TG为主，所以这两种脂蛋白及其残粒统称为富含TG的脂蛋白（triglyceride-richlipoprotein，TRL/TGL），也称残粒样脂蛋白（remnant-likeparticles，RLP）。

IDL是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，正常情况下，血浆中IDL含量很低。

LDL的主要功能是将肝合成的内源性胆固醇转运至肝外组织。

用超速离心法又可将LDL分为数目不等的亚组分（2~11种），如小而密LDL（smalldenseLDL，sLDL/SD-LDL/sdLDL）或称为B型LDL，大而轻LDL或称为A型LDL。

LDL还可被氧化生成氧化LDL（oxidizedLDL，ox-LDL）。

HDL的主要功能是参与胆固醇的逆转运（reversecholesteroltransport，RCT）。

HDL也可进一步分为两个亚类：

HDL2（1.063~1.125kg/L）和HDL3（1.125~1.210kg/L），两者的差别主要在于HDL2中CE含量较多,而apo含量则相对较少，后者也常被称为小而密HDL（smalldenseHDL，sHDL/SD-HDL/sdHDL）。

迄今已发现20余种apo（如apoAI、apoB等）。

不同脂蛋白含不同apo，如HDL主要含apoAI、AⅡ，LDL几乎只含apoB100，VLDL除含apoB100外，还含apoCⅠ、CⅡ、CⅢ及E，CM含apoB48而不含apoB100。

载脂蛋白不仅在结合和转运脂质及稳定脂蛋白的结构上发挥主要作用，而且还调节脂蛋白代谢关键酶，参与脂蛋白受体的识别，在脂蛋白代谢上发挥重要作用。

一般说来，人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。

前者是指饮食摄入的胆固醇和TG在小肠中合成CM及其代谢过程；而后者则是指由肝脏合成VLDL，VLDL转变为IDL和LDL,LDL被肝脏或其它器官代谢的过程，以及HDL的代谢过程。

脂蛋白的代谢不仅涉及到脂蛋白分子本身，同时也涉及到许多脂蛋白分子以外的因素，如脂蛋白受体如HDL受体、LDL受体（LDLreceptor）或称为apoB/E受体、清道夫受体（scavengerreceptor，SR）、apoE受体[即LDL受体相关蛋白（LDLreceptorrelatedprotein，LRP）；参与脂蛋白代谢的酶类如脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase,LPL）、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（lecithin-cholesterolacyltransferase,LCAT）、肝脂酶（hepaticlipase，HL/hepatictriglyceridelipase,HTGL）；脂质转运蛋白（lipidtransferprotein，LTP）如胆固醇酯转运蛋白（cholesterolestertransferprotein，CETP），磷脂转运蛋白（phospholipidtransferprotein，PTP）和微粒体甘油三酯转运蛋白（microsomaltriglyceridetransferprotein，MTP）等。

二、高脂血症

高脂血症是指血浆中胆固醇和/或TG水平升高。

由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也就是高脂蛋白血症。

血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。

许多流行病学调查表明，脂质代谢紊乱与高脂血症是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的主要危险因素，如高胆固醇血症与高甘油三脂血症等。

此外，高血压、吸烟、糖尿病属可改变的AS危险因素，年龄大、男性、女性绝经期后、CHD家族史属不可改变的AS危险因素，1970年WHO建议将高脂蛋白血症分为6型，其脂蛋白及血脂改变见表1。

表1高脂蛋白血症分型

类型

脂蛋白变化

血脂变化

Ⅰ

CM增高

TG↑↑↑TC↑

Ⅱa

LDL增高

TC↑↑

Ⅱb

LDL及VLDL同时增加

TG↑↑TC↑↑

Ⅲ

IDL增加（电泳出现宽β带）

TG↑↑TC↑↑

Ⅳ

VLDL增加

TG↑↑

Ⅴ

VLDL及CM同时增加

TG↑↑TC↑

此法分型的缺点是过于繁杂。

目前从临床上，可将高脂血症简单分为四类：

（1）高胆固醇血症（血清TC水平增高）；

（2）混合型高脂血症（血清TC与TG水平增高）；（3）高甘油三脂血症（血清TG水平增高）；（4）低高密度脂蛋白血症（血清HDL-C水平减低）。

按病因高脂血症可分为：

（1）原发性高脂血症；

（2）继发性高脂血症，常见病因有糖尿病、甲状腺肌能减低、肾病综合征等。

原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症，目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶、载脂蛋白及脂蛋白受体等基因缺陷。

三、需要进行血脂检查的对象

由于AS的发病是一个慢性过程，轻度血脂异常通常没有任何不舒服的感觉，这也是高脂血症的一个重要特点，所以尤其要注意没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。

高脂血症较重的会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑卒中等严重疾病，并出现相应症状。

少数高脂血症患者皮肤可以看到黄色瘤，它是发生在皮肤的局限性隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，边界清楚，质地比较柔软，常见于眼睑周围。

家族遗传性高脂血症更容易出现黄色瘤。

目前国内外专家建议下列成年人最需要进行血脂检查：

1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；

2.有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；

3.有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；

4.有黄瘤或黄疣者；

5.有家族性高脂血症者；

6.40岁以上男性及绝经期后女性。

一般正常人每隔2至5年检查一次血脂就可以了，40岁以上人群最好每年至少检查一次血脂。

儿童的血脂异常也应引起重视。

研究发现，冠心病、动脉粥样硬化和高血压都起始于儿童或青少年时期，并已出现靶器官病理改变。

冠心病的部分危险因素在儿童期即可存在并且加剧儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。

此外，因肥胖所致的继发性高脂血症也是一个日趋严重的、全球关注的公共卫生问题。

美国把有冠心病高危因素的2岁儿童也作为血脂检查对象：

包括父母或祖父母在55岁前经冠脉造影诊断冠心病，包括曾经皮冠状动脉成形术，冠状动脉搭桥术或经确诊的心肌梗死、心绞痛、外周血管疾病、中风或猝死；父母有高脂血症。

如从个体考虑，可从10岁开始监测；若血清TC<4.4mmol/L,仅需从饮食和减少危险因素等方面进行预防，5年后再测TC；若血清TC在4.5~5.1mmol/L范围，应间隔一周，于同一实验室再测TC，两次结果的均值：

<4.4mmol/L，即正常；≥4.4mmol/L，应再加测HDL-C、LDL-C、TG等；≥5.2mmol/L更应检测上述项目。

四、血脂测定项目的合理选择

从临床实验室的角度来讲，血浆脂质测定一般包括总脂质、TC、TG、PL和FFA等，脂蛋白测定包括HDL-C、LDL-C和Lp（a），载脂蛋白测定包括apoAⅠ、AⅡ、B100、CⅠ、CⅡ、CⅢ和E等，与血浆脂蛋白代谢相关的蛋白和酶类包括LPL、CETP和LCAT等。

近年来，一些实验室还开展了载脂蛋白、脂蛋白受体、脂质相关蛋白等基因突变分析或基因多态性（genepolymorphism）分析。

临床上应根据医院和患者的实际情况，选择临床意义明了、操作方法可靠、比较成熟的测定项目，纠正那种盲目追求新的测定项目或经济效益的行为。

目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项，若仅检测血清TC、TG是不足以反映脂质代谢紊乱的全貌，尽管TC或/和TG属正常水平，其HDL-C/LDL-C有可能出现异常。

有条件的实验室可测定apoAⅠ、apoB及Lp（a）。

近来，国内外相继报道将传统的琼脂糖凝胶脂蛋白电泳技术进行改良，结合胆固醇或TG酶试剂染色，可很好分离各种脂蛋白区带，通过扫描确定各自所占百分含量，结合血清TC或TG值，则可同时对脂蛋白胆固醇或TG进行定量。

值得一提的是，血浆静置实验是粗略判定血中脂蛋白是否异常增加的简易方法，可作为高脂血症的一种初筛实验。

一些特殊检查项目，如其他apo（AⅡ、CⅠ、CⅡ、CⅢ和E）、FFA、CETP、LPL、LCAT测定等，多用于科研或临床特殊病例研究。

近年来，sLDL、ox-LDL、TRL/RLP-C，一些新的冠心病危险因素如HCY、高敏（或称超敏）C反应蛋白（highsensitivityC-reactionprotein，hs-CRP）等测定已引起国内外学者的广泛关注。

有些项目已在临床常规使用，但应根据患者具体情况及临床实验室的条件合理选择与应用，特别要注意所选项目测定的方法学与合适范围的正确确定。

各种apo[如apoE、apoB、apo（a）]、脂蛋白受体（如LDL受体、VLDL受体）和脂质转运蛋白和酶（如CETP、LPL）基因多态性在冠心病中的应用也是目前国内外的研究热点之一，主要关注与冠心病易感性、临床表型和预后及治疗效果等3个方面的联