基本公共卫生服务项目检查表最新.doc
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附件1
慢病基本公共卫生服务项目检查表
被检查单位：
市县/区
乡/村/社区（医疗卫生机构）
检查项目：
高血压患者健康管理（）；
糖尿病患者健康管理（）
检查档案随访时间段：
年月至年月
检查内容：
真实性（）；规范性（）
检查单位：
检查人（签字）：
检查时间：
表1基本公共卫生服务项目检查情况反馈
检查单位：
被检查单位：
基本情况
1.高血压患者健康管理率=2.高血压患者规范管理率=
3.管理人群血压控制率=4.糖尿病患者健康管理率=
5.糖尿病患者规范管理率=6.管理人群血糖控制率=
存在问题
建议
检查人员（签名）：
时间：
陪检人员（签名）：
时间：
序号
档案编号
电子档
纸质档
漏项
错项
规范
不
规范
失访原因
真实
不
真实
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
小计
检查份数：
①：
②：
③：
④：
⑤：
表2高血压患者健康管理检查汇总表
填表说明：
1失访原因填写相应的选项：
①无人接听②外出③对档案情况记不清或不了解④空号或拒访⑤其他（需说明）；2根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3其余在相应选项打“√”；4视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
表2高血压患者健康管理真实性检查表
检查方式：
①电话（）②入户（）
档案编号：
姓名：
性别：
①男（）②女（）
联系方式：
1、回答问题者与检查对象的关系：
①本人（）②家属（）③其他
2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？
①高血压（）②其他（）③不知道（）
3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）
③没有，与记录不符（）（视为不真实）
4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）
①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他
5、体检服务是免费的吗？
①是（）②不是（）（收费金额及原因：
）
6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？
①接受过（）②没有，与记录相符（）（结束问卷）③没有，与记录不符（）（结束问卷，视为不真实）
7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？
①知道（）②不知道（）③随访医生不固定（）
8、与最近1次随访记录不符的服务
（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①随访方式（）②血压情况（）③生活方式和健康指导（）④用药情况（）
高血压患者健康管理档案是否真实：
①真实（）②不真实（）
检查人（签字）：
检查时间：
表4高血压患者健康管理规范性检查表
档案编号：
姓名：
1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整:
①是（）②否（）（视为不规范）
2上一年度健康体检记录:
①有（）②没有体检（）（最近一次体检的时间：
年月）（视为不规范，跳转至7）
3健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）
①个人基本情况：
姓名（）、编号（）、性别（）、出生日期（）、身份证号码（）、工作单位（）、电话（）、常住类型（）、民族（）、血型（）、文化程度（）、职业（）、婚姻状况（）、医疗费支付方式（）、药物过敏史（）、既往史（）、家族史（）、遗传病史（）、残疾情况（）
②一般状况检、查脏器功能：
姓名（）、编号（）、体检日期（）、体温（）、脉率（）、呼吸频率（）、血压（）、身高（）、体重（）、腰围（）、口腔（）、视力（）、听力（）、运动功能（）
③查体：
皮肤（）、巩膜（）、淋巴结（）、肺（）、心脏（）、腹部（）、下肢水肿（）、足背动脉搏动（）
④生活行为方式：
锻炼频率（）、每次锻炼时间（）、锻炼方式（）、饮食习惯（）、吸烟状况（）、日吸烟量（）、开始吸烟年龄（）、饮酒频率（）、日饮酒量（）、开始饮酒年龄（）、饮酒种类（）、职业暴露情况（）
⑤健康状况及其疾病用药情况：
现存疾病（）、住院史（）、家庭病床史（）、用药史（）
4健康评价：
（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）
①合理（）②不合理：
与症状不符（）；与一般情况不符（）；与查体不符（）；与辅助检查不符（）；未结合既往史评价（）；无评价（）；其他：
5健康指导及危险因素控制：
（出现②任何一种情况均为不规范，可多选）
①合理（）②不合理：
与健康评价矛盾（）；未考虑生活环境（）；未结合生活方式（）；与主要健康问题不符（）；无指导（）；其他：
6检查规定时间段内记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①每季度一次及以上（）②每季度不足一次（）③没有随访（）（结束问卷）
7最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。
）
①随访日期（）②随访方式（）③症状（）④体征：
血压（）、体重（）、体质指数（）、心率（）⑤生活方式指导：
烟量（）、酒量（）、运动（）、摄盐情况（）、心理调整（）、遵医行为（）⑥服药依从性（）、药物不良反应（）⑦此次随访分类（）⑧用药情况（）⑨下次随访日期（）⑩随访医生签名（）
8随访记录中，血压控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的管理者进行评价）
①是（）②否（）（视为不规范）
9血压情况：
半年内是否测量血压：
①是（）（血压值：
/mmHg）②否（）
备注：
注：
表中第3、7点内容，错项打“△”，空项、漏项打“○”，并在相应（）内填写，其余的在（）内打“√”。
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
检查人（签字）：
检查时间：
序号
档案编号
电子档
纸质档
漏项
错项
规范
不
规范
失访原因
真实
不
真实
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
小计
检查份数：
①：
②：
③：
④：
⑤：
表5糖尿病患者健康管理检查汇总表
填表说明：
1失访原因填写相应的选项：
①无人接听②外出③对档案情况记不清或不了解④空号或拒访⑤其他（需说明）；2根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。
3其余在相应选项打“√”；4视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。
规范性抽查档案最多不超过10份。
表6糖尿病患者健康管理真实性检查表
检查方式：
①电话（）②入户（）
档案编号：
姓名：
性别：
①男（）②女（）
联系方式：
1、回答问题者与检查对象的关系：
①本人（）②家属（）③其他
2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？
①糖尿病（）②其他（）③不知道（）
3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过（）（跳转到5）②没有，与记录相符（）（视为真实）
③没有，与记录不符（）（视为不真实）
4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）
①没接到通知（）②没时间（）③没必要（）④其他
5、
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