安全管理套表安全样表.docx
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安全管理套表安全样表
寻乌至全南高速公路建设项目
安全监理工程师通知单
发件单位：
主送：
事由：
内容：
项目负责人（签收）：
日期：
驻地（专业）监理工程师：
日期：
抄报：
寻乌至全南高速公路建设项目
安全监理工程师通知单回复单
发件单位：
安监表002
致：
（监理单位）
我方接到编号为__________________的安全监理工程师通知书后，已按要求完成了____________________工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）：
_________________
项目经理：
_________________
日期：
_________________
复查意见：
安全监理人员：
_________________
监理工程师（盖章）：
_________________
日期：
_________________
安全检查记录表
单位名称
工程名称
检查时间
年月日
检查单位
检查项目
或部位
检查人员
检查记录及结论：
记录人：
整改措施：
制定人：
负责人：
复查意见：
负责人：
寻乌至全南高速公路建设项目
安全监理巡视/旁站检查记录表
单位名称：
日期：
安监表003
巡视/旁站的工程部位或工序：
巡视/旁站检查的范围、内容：
巡视/旁站发现违章及隐患记录：
安全监理：
_________________
日期：
_________________
处理意见：
项目监理机构：
_________________
驻地监理工程师：
_________________
日期：
_________________
寻乌至全南高速公路建设项目
临时用电验收记录表安检表2
单位名称
工程名称
检查人及验收入员
序号
验收项目
验收内容
结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。
2
工地临近高压线防护
应编制防护架方案,审批手续齐全、防护严密
3
支线架设
配电箱引人引出线要采用套管和横担；
进出电线要排列整齐、匹配合理;
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电;
应采用绝缘子固定、并架空敷设;
线路过道要有可靠的保护;线路直接埋地,敷设深度不小于0.6m,引出地面从2m高度至地下0.2m处,必须架设防护套管
4
现场照明
手持照明灯应使用36V以下安全电压;
危险场所使用36V安全电压、特别危险场采用12V；
照明导线应固定在绝缘子上;
现场照明灯要用绝缘橡套电缆,生活照明采用护套绝缘导线;
照明线路及灯具距地面不能小于规定距离,严禁使用电炉；
防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用腆钨灯取暖。
5
架设低压干线
不准采用竹质电杆,电杆应设横担和绝缘子;电线不能架设在脚手架或树上等处；
架空线离地按规定有足够的高度。
6
电箱配电箱
配电箱制作要统一,做到有色标,有编号；
电箱制作要内外油漆,有防雨措施,门锁齐全;金属电箱外壳要有接地保护,箱内电气装置齐全可靠；
线路、位置安装要合理、有地排、零牌,电线进出应下进下出。
7
开关箱熔丝
开关箱要符合一机一闭一保险,箱内无杂物、不积灰;
配电箱与开关箱之间距离3Om左右,用电设备与开关箱超过3m应加随机开关,配电箱的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照明混用;
严禁用其他金属代替熔丝,熔丝安装要合理
8
接地或接零
严禁接地接零混接,接地体符合要求,二根之间距离不小于2.5m,
电阻值为4Ω,接地体不宜用螺纹钢
9
变配电装置
露天变压器设置符合规定要求,配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全;
配电间门要朝外开,高处正中装20cmx30cm玻璃
验收意见：
项目技术负责人：
日期：
寻乌至全南高速公路建设项目
模板拆除（安全）令
工程名称：
安检表3
单位名称
工程名称
混凝土浇捣时间
设计拆模强度
混凝土实际强度
试块报告编号
拆除部位
监护人
拆模警戒范围
拆除班组
拆模安全技术措施：
项目技术负责人：
申请人：
年月日监理机构：
年月日
工地审批负责人：
年月日
寻乌至全南高速公路建设项目
深基坑开挖施工动态过程控制检查表
工程名称：
安检表4
序号
检查项目
应得分
评价等级
实得分
检查情况
好
中
差
1
保证项目
施工方案应有针对性，根据基坑保护等级制定施工监察方案及警戒值
管线保护按管线单位的沉降要求控制
建（构）筑物监护变形值控制在设计范围内
10
10
5
0
2
临边保护（深度超过2米必须设防护措施，设施符合要求
坑边荷载（积土、堆料、机械设备施工、行人通道符合施组要求）
10
10
5
0
3
有效的排水措施，降水必须有效，井点降水必须2周后方可开挖。
10
10
5
0
4
坑壁支护（支撑直线度为±2CM，水平误差不大于3CM，支撑的及时性
10
10
5
0
5
围护墙最大水平位移按设计要求控制（一级≤0.41%H，二级≤0.3%H，三级≤0.7%H）
10
10
5
0
6
基坑放坡符合施组要求，严禁超挖
10
10
5
0
小计
60
7
一般项目
上下通道必须符合规范要求
5
5
2.5
0
8
施工现场安全用电符合JGJ46-88要求
5
5
2.5
0
9
作业环境及夜间照明必须良好
5
5
2.5
0
10
作业人员安全立足点及垂直作业上下隔离防护措施到位情况
5
5
2.5
0
11
机械、机具设备的验收、作业符合要求，并持证上岗。
5
5
2.5
0
12
现场落手清、周边围挡牢固、整洁、美观
5
5
2.5
0
13
现场道路平整、无积水、无积泥及便民措施。
5
5
2.5
0
14
污泥排放符合环保要求
5
5
2.5
0
小计
检查项目合计
备注：
检查人：
检查时间：
寻乌至全南高速公路建设项目
安全监理日记
工程名称：
安监表004
分部、分项
施工部位
施工单位
项目负责人
气象
工程施工内容
现场安全状况
监理处理意见
安全监理工程师（签字）：
年月日
寻乌至全南高速公路建设项目
安全生产许可证报审表
工程名称：
安监表005
工程名称
工程造价
万元
总包单位
专职安全员配备数量
人
分包单位
分包项目
致：
（监理单位）
我方拟于年月日进场施工，现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。
序号
项目
证书编号
复印份数
备注
1
安全生产许可证
2
二类人员安全考核合格证书
项目经理姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
专职安全员姓名
3
总、分包安全协议
4
特种作业人员操作证
共类人（附清单）
供审核附有的复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。
项目经理：
年月日
审核结论
驻地监理工程师：
_____________
监理工程师代表：
_____________
年月日
寻乌至全南高速公路建设项目
施工组织设计（专项施工方案、应急预案、管线保护）
报审表
工程名称：
安监表006
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了_____________工程施工组织设计（专项施工方案）的编制。
并经我单位上级企业技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
承包单位（章）：
_________________
项目经理：
_________________
日期：
_________________
高级驻地监理工程师审核意见：
安全监理工程师：
_________________
高级驻地监理工程师：
_________________
日期：
_________________
寻乌至全南高速公路建设项目
落地式脚手架搭设验收记录表
工程名称：
单位名称：
安监表007
序号
验收项目
搭设要求
检验结果
1
立杆基础
坚实平整、有排水措施,立杆下铺5cm厚木板、搭设高〉24米,应有基础设计方案
2
架体与建筑物拉结
拉结点间距、水平、垂直,距离符合要求,拉结材料符合要求,高度＞24米不准采用柔性连接
3
防护栏杆及网
自第二步起设栏杆扶手,按规定设置围档封闭,密目网符合要求,操作层及以下二步设踢脚板
4
施工层底笆满铺
踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点
5
剪刀撑设置
不大于9m设一道剪刀撑,夹角为45o～60o,自下而上连续设置,高度超过24m时,在脚手拐角及中间沿纵向每隔600跨横向平面内搭设斜杆
6
脚手架材质
脚手架扣件
钢管脚手管外径不得小于φ48mm,壁厚不得小于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形、扣件紧固力矩45～5ON/m
7
脚手架宽度
按设计宽度（）m搭设
8
立杆间距
立杆垂直偏差不大于全长的1/100H,立杆间纵距按设计（）m设置,偏差土50mm
9
大小横杆
横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/150
10
四步一隔离
每隔四步设一道隔离措施,第一道隔离设在结构的首层
11
登高设施
应设在脚手架外侧,斜道坡度按设计（/）设置并设防滑条,上下爬梯装设稳固
12
杆件搭设
接头错开,剪刀撑杆件接长不小于lm,立杆对接必须交叉进行
13
通道口防护、重要设施防护栅
按结构高度、搭设通道防护棚:
长度（）m符合设计方案要求
14
钢管脚手架接地
四角应设接地保护及避雷装置
验收意见：
参加验收入员：
注：
l.验收栏目内有数据的,必须在验收栏内填写实测的数据,无数据用文字说明。
2.此验收表只能作一次使用,分阶段验收合格后挂牌,每次验收合格后挂一次牌。
验收合格牌必须有编号,并注明验收日期。
3.脚手架在使用过程中,必须要有定期的检查、保养制度。
脚手架总高度
验收日期
安全监理工程师
专业单位技术负责人
验收时搭设高度
合格牌编号
搭设班组及负责人
承包单位技术负责人
寻乌至全南高速公路建设项目
门型脚手架验收记录表
工程名称：
单位名称：
安监表008
序号
验收项目
验收要求
检验结果
1
施工方
升级会员 