关于医养结合养老模式的调查问卷.doc

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问卷编号__________

开封市医养结合养老模式发展情况调查问卷

尊敬的女士/先生:

您好！

我们是河南大学哲学与公共管理学院调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种适合在开封推广和发展的养老模式，进而为经济水平相对落后、保障制度欠完善的欠发达地区提供发展和完善社会保障制度、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。

由此，我们组织了这次针对开封市居民的大型调查活动。

希望能够得到您的支持和帮助。

本次调查严格按照《统计法》的要求进行，采取匿名方式，所有调查信息只用于学术研究。

您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。

衷心感谢您的支持和协助！

祝您生活幸福！

河南大学哲学与公共管理学院

2014年7月

一、个人基本情况

A1您的性别：

1、男2、女

A2您的出生年份__________年

A3您所受的教育程度：

1、无正式教育（未上过学）2、小学3、初中4、高中

5、中专/职校6、大专/电大7、大学（本科）8、研究生及以上

A4.1您当前职业类别：

______

A4.2如果已退休您退休前的职业类别：

________

1、国营企业领导2、国营企业员工3、民营企业领导4、民营企业员工

5、公务员或事业单位员工6、个体从业者7、外来务工人员8、军人9、农民10、无业11、待业12、其他

A5您的婚姻状况：

1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶

A6您上个月的收入为________元

A7、您上个月的支出金额为________元

二、家庭状况

B1您有几个兄弟姐妹1、无2、一个3、两个4、三个及以上

B2您有无子女情况：

1、暂无2、1个3、2个及以上

B3、您的家庭结构是：

1、核心家庭2、夫妻家庭3、主干（直系）家庭

4、联合家庭5、隔代家庭6、单亲家庭

B4、您家庭主要成员的基本情况：

成员

职业

收入

身体状况

健康

一般

较差但能自理

部分不能自理

完全不能自理

备注：

职业类型参考A4题

三、医养结合养老模式认知情况

医养结合养老模式是指以失能、半失能老人为目标群体,以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务,并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。

它是对传统机构养老模式的更新,是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。

C1您是否知道医养结合养老模式（选择“否”的话跳转C5）

1、是2、否

C2您了解医养结合养老模式的渠道是

1、电视、网络2、报刊杂志3、专业书籍4、听别人提起5、其他________

C3您对医养结合养老模式的了解程度

1、非常了解2、比较了解3、一般了解4、不太了解5、根本不了解

C4您所知晓的养老机构是否有提供该类医养结合养老模式业务

1、有，且多家提供2、有，但少数提供3、没有任何一家提供4、不清楚

C5在此之后，您是否打算认真详细地了解医养结合养老模式？

1、是2、否3、看情况

C6您现在每年的家庭人均养老保险费用支出是多少

1、500元以下2、500-1000元3、1000-1500元4、1500元以上

C7您能接受的每年人均养老保险费用支出是多少

1、500元及以下2、500-1000元3、1000-1500元4、1500元以上

C8您或您的家庭对保险的持有情况：

（在持有的保险后的方格中打“√”）

保险性质

未购买

社会保险

商业保险

养老保险

保障险

女性险

医疗保险

健康险

分红险

工伤保险

意外险

综合险

失业保险

养老险

车险

生育保险

少儿险

财产险

四、对医养结合养老模式的期待情况

D1如果有一种主要针对慢性疾病、生活不能自理等需长期照料的失能、半失能老人的医养结合养老模式，并且可以减轻家庭养老负担，您及您的家人会参加吗？

（选2则跳转D7题）

1、会2、不会3、视情况而定

D2对于失能、半失能老人，您会选择哪种养老模式？

1、医疗机构2、传统的养老机构3、医养结合的养老机构

D3如果选择医养结合养老模式，以下哪些是您8比较重视的因素：

（可多选）

1、服务态度2、支付费用3、专业素质（包括医生、护士、护工等相关人员）

4、距家远近5、周围环境6、机构规模7、信誉8、其他________________

D4、如果愿意的话，您会考虑在哪个年龄段为自己购买医养结合养老模式的服务

1、40岁以下2、40到50岁3、50到60岁4、60岁以后

D5、您能接受的缴费年限是：

1、10年以内2、10-15年3、15-20年4、20年以上

D6、您认为医养结合养老机构养老费用应该由哪些主体来怎样分担：

1、以自己缴费为主，财政补贴和企业分担为辅助

2、以财政补贴为主，自己缴费和企业分担为辅助

3、以企业承担为主，自己缴费和财政补贴为辅助

4、完全由财政补贴和企业分担，自己不缴费

D7、您不愿意接受医养结合养老模式的理由是（多选）

1、家庭条件有能力自己照顾老人，不需要机构2、传统的养老观念

3、经济能力不允许4、我还年轻，身体很好，老了以后再说

5、不了解医养结合养老模式的内容 6、不信任机构。

7、其他_______________________________________________________

问卷到此结束，感谢您的支持与配合！

调查员：

___________调查地点：

____________

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