浙江省建设监理统一用表.docx
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浙江省建设监理统一用表
浙江省建设监理统一用表目录
A类表---承包商用表
A1-1工程开工报审表
A1-2工程复工报审表
A2施工组织设计（专项施工方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4承包商通知单
A5承包商报审表（通用）
A5-1主要施工机械设备报审表
A5-2施工测量放线报验申请表
A5-3工程报验申请表
A6工程款支付申请表
A7监理工程师通知回复单
A8工程临时延期申请表
A9费用索赔申请表
A10工程材料/构配件/设备报审表
A11工程竣工报验单
A12第周拟实施工程项目报告单
A13第周已完成工程项目报告单
A14工程质量/安全问题（事故）报告单
A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
A16价格调整报审表
A17工程变更、洽商费用报审表
A18混凝土浇筑报审表/混凝土浇筑令
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单
B2工程暂停令
B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表
B5工程最终延期审批表
B6费用索赔审批表
B7工程开工令
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单
C2工程变更单
C3-1、C3-2总监巡视记录
C4安全文明施工监理现场检查表
D类表---监理单位内部用表
D1监理日记
D2旁站监理记录
D3建设监理工作月报
D4建设监理工作总结
D5会议纪要
D5.1与会人员登记表
D6.1原材料试验记录登记表
D6.2砼、砂浆试块/钢筋焊接及其它试验记录
D6.3验收记录汇总
D6.4分项工程监理平行检验抽查表
D7.1来文登记台帐
D7.2发文登记台帐
2003.9.1实行
浙建监A1-1
工程开工报审表
工程名称：
编号：
A1-1
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
1.施工许可证已办理；□
2.现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证；□
3.施工现场质量管理检查记录已经检查确认；□
4.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；□
5.质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。
□
附件：
1、开工报告
2、相关证明材料
承包商（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A1-2
工程复工报审表
工程名称；编号：
A1-2
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。
附件：
具备复工条件的详细说明
承包商（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
□具备复工条件，同意工程于年月日时复工。
□不具备复工条件，暂不同意复工。
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表
工程名称：
编号：
A2
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（专项施工方案）
承包商（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A3
分包商资格报审表
工程名称；编号：
A3
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包商（章）
项目经理：
日期：
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理结构；
总监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A4
承包商通知单
工程名称；编号：
A4
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
事由
内容
承包商（章）
项目经理：
日期：
签收意见：
□年月日时收到。
□同意于年月日时前进行
（工程或部位）监理工作。
□不同意进行（工程或部位）监理工作。
项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A5
承包商报审表（通用）
工程名称；编号：
A5
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
事由
内容
承包商（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理结构：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
工程名称；编号：
A5-1
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注
附件：
1、检查验收记录；□
2、检测报告。
□
承包商（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称：
编号：
A5-2
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
我单位已完成了（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
附件：
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注
承包商（章）
项目经理：
日期：
查验结果：
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A5-3
工程报验申请表
工程名称：
编号：
A5-3
致：
上海建通工程建设有限公司（监理单位）
我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、质量验收记录□
承包商（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监A6
工程款支付申请表
工程名称：
温岭市方城小学综合楼改造水电安装工程编号：
A6
致：
温岭市建设工程监理有限公司（监理单位）
我方已完成了施工图纸范围内的所有工作，并已经验收合格，按施工合同的规定，建设单位应在2015年10月20日前支付该项工程款共（大写）壹拾伍万壹仟贰佰柒贰元整小写：
￥151272.00元），现报上完工验收后80%工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程合同。
2、工程竣工验收意见书。
3、计算方法：
501591元×80%=401272元，扣除上期已收250000元，
本次应得151272元。
承包商（章）
项目经理：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监B3
工程款支付证书
工程名称：
温岭市方城小学综合楼改造水电安装工程编号：
致：
温岭市方城小学（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包商的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）壹拾伍万壹仟贰佰柒贰元整（小写：
￥151272.00元）
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包商申报款为：
￥151272.00元
2、经审核承包商应得款为：
￥151272.00元
3、本期应扣款为：
￥0元
4、本期应付款为：
￥151272.00元
附件：
1、承包商的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录：
此为工程验收合格后的水电安装工程进度款。
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监B4
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包商）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延长到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包商各存一份。
浙建监B5
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包商）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求
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