肥胖患者麻醉管理专家共识.docx

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肥胖患者麻醉管理专家共识

肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）

   王国年邓小明左明章（负责人）米卫东黄文起黄宇光喻立文（共同执笔人）鲁开智路琳（共同执笔人）缪长虹薛荣亮

  一、肥胖的定义

   肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。

   体重指数（bodymassindex，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。

世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI23kg/m2~24.9kg/m2为肥胖前期，≥25kg/m2为肥胖（表1）。

BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。

相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。

表1 WHO及亚太地区肥胖的分类

   在临床中使用腰围（waistcircumference,WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。

腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。

脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。

腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。

   我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。

CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。

表2中国成人超重和肥胖的

体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系

注：

*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。

   二、肥胖的流行病学

   伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。

根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点。

6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。

   三、肥胖的病理生理学

   1.脂肪分布

   腹部肥胖在男性更为常见，髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。

如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”。

中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。

目前认为腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标。

   2.代谢综合征

   肥胖患者多合并代谢综合征（metabolicsyndrome,MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。

国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表3）。

控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的预防。

表3代谢综合征诊断标准

   3.呼吸系统

（1）功能残气量下降：

肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。

全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者只减少20%。

功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。

（2）肺顺应性降低：

胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加。

当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低及气道阻力增加更为明显。

少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征（obesitysupinedeathsyndrome）。

   （3）静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：

因体重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。

   （4）阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea,OSA）：

OSA定义为睡眠期间呼吸暂停时间大于10秒，睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。

肥胖是导致睡眠呼吸暂停最主要的危险因素。

肥胖患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。

而部分的上呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS）。

OSAHS患者即使是轻度镇静也可引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停。

慢性夜间低氧血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。

   患者的OSAHS很容易漏诊。

一项针对170例拟行外科手术的患者进行的研究发现，术前只有15%的患者被诊断为OSAHS，但通过术前检查却发现有76%患者合并OSAHS。

因此，建议高危患者术前进行多导睡眠图检查以发现OSAHS。

   4.心血管系统

（1）高血压：

肥胖患者患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3~6倍，50%~60%肥胖患者患高血压。

其机制与胰岛素对交感神经系统的作用及细胞外液体容量有关。

高血压若未控制可发展为离心性和向心性混合的左心室肥厚，最终导致心力衰竭和肺动脉高压。

体重减轻可明显改善甚至完全消除高血压。

（2）冠心病：

肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据不足。

冠心病在中心型肥胖患者中更常见。

年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率较高，尤其右冠状动脉。

   （3）心力衰竭：

肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变。

心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素。

   （4）心律失常：

窦房结功能紊乱和传导系统脂肪浸润可导致心律失常的发生率增加，如房颤发生率增加1.5倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加。

随着BMI的增加，QT间期延长的发生率也相应增加。

   5.消化系统

（1）肝胆疾病：

肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危险因素，多合并肝功能异常，因此选择麻醉药物时，应关注其对肝功能的影响。

肥胖患者发生胆囊及胆管疾病的风险增加3倍，其中胆石症常见。

（2）胃排空及胃食管反流病：

肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素。

肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，合并胃容量的扩大，围术期发生反流误吸的可能性增高。

   6.血栓形成：

肥胖患者处于高凝状态，进而增加心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险。

肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10倍。

术后的高凝状态持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。

   7.其它肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发生的风险增加。

肥胖患者围术期感染发生率增加，称为肥胖炎性综合征。

肥胖患者脑卒中风险增加，还可伴有自主神经系统功能障碍和周围神经病变症状。

骨关节炎和退行性关节病趋势与肥胖的流行密切相关，此类患者手术时需特别关注。

   四、药理学

   1.最常用的体重名词

（1）全体重（totalbodyweight,TBW）：

即患者实际体重。

（2）理想体重（idealbodyweight,IBW）：

按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算。

   男：

身高－100（cm）

   女：

身高－105（cm）

   （3）瘦体重（leanbodyweight,LBW）：

即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：

   （4）校正体重（adjustedbodyweight,ABW）：

调整体重的计算考虑到肥胖者瘦体重和药物分布容积的增加。

ABW（kg）=IBW（kg）+0.4[TBW（kg）－IBW（kg）]

   2.常用药物剂量的计算

   肥胖相关的生理学变化可导致很多药物的分布、结合及消除发生改变，证据显示肥胖者麻醉药物分布容积的变化并不相同，不能统一定量，麻醉药物计算依据详见表4。

肥胖患者对吸入麻醉药的   脱氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚苏醒更快。

表4相关药物剂量计算推荐依据

   体重超过140kg~150kg已不适用靶控输注。

   五、肥胖的治疗

   肥胖的治疗可分为非药物治疗、药物治疗及外科治疗。

随着临床认识的提高，肥胖症治疗手术越来越多，较常见的手术方式有Roux-Y形吻合胃旁路术、腹腔镜下的可调节性胃囊带术、腹腔镜下袖套式胃切除术、空回肠旁路或胆胰分泌转流术，其中不同手术方式各有利弊。

肥胖治疗性手术的并发症和病死率取决于年龄、性别、BMI、并存疾病、手术类型及复杂程度、外科医师和手术中心的经验。

最严重的并发症包括吻合口漏、狭窄形成、肺栓塞、白血病、胃脱垂及出血等，较少见并发症有伤口裂开、疝气、血肿形成、淋巴囊肿和缝线排出等。

某些手术方式可出现营养性并发症及倾倒综合征。

   六、麻醉管理

（一）术前评估

   所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。

减肥手术死亡风险分层（obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS）同样适用于肥胖患者非减肥手术，4分~5分的患者术后需要更加密切的监测（表5）。

对于肥胖患者，还应评估其外周静脉置管是否容易，超声引导肘前静脉置管相比于中心静脉置管更可取。

   表5减肥手术死亡风险分层OS-MRS（同样适用于肥胖患者非减肥手术）

   1.呼吸系统评估

   常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等。

据估计约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备。

   病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征，还需进行规范的血液检查、胸部X线、肺功能检查等。

若患者存在以下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度<95%；②FVC<3L或FEV1<1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐>27mmol/L，需考虑呼吸系统疾病，并且立即行动脉血气分析。

如动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，则麻醉风险相应增加。

   术前可行STOP-BANG评分（表6）筛查OSAHS患者，并推荐行持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）或双相气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP）治疗。

未诊断的OSAHS患者和不能耐受CPAP治疗的患者术后呼吸循环系统并发症的发生率较高，而能够很好同步CPAP治疗的患者，术后相应并发症的发生率较低。

表6 STOP-Bang评分

   ≥3个问题回答是，OSAHS高危；<3个问题回答是，OSAHS低危。

   2.心血管系统评估

   心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位。

肥胖患者因体型原因，伴有左心室或右心室衰竭的体征常难被发现，如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等，很难被发现。

应常规行心电图检查，必要时行动态心电图及超声心动图等检查评估心血管状况，还可通过评估患者活动耐力，合并症以及预期手术部位和时长，进行心肺运动试验预测术后并发症风