中风病人的家庭康复治疗.docx

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中风病人的家庭康复治疗

中风病人的家庭康复治疗

中风就是脑血管意外，包括脑血栓、脑栓塞、脑出血。

脑神经元的代谢需求远较其它组织为高，而能源的贮存极为有限，需靠不间断的血液循环随时供应。

发生中风的最后原因是神经元的代谢需求与局部血循环所能提供的氧及其他营养物（主要是葡萄糖）之间骤然供不应求所致，受影响的神经细胞因而坏死或损伤，受这部分脑细胞控制的身体功能也因此受到限制。

一、中风的主要原因

造成中风（缺血性和出血性）的主要原因有以下几种：

1．动脉硬化：

是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小，甚至完全闭塞或易于破裂。

2．动脉栓塞：

来自心脏和大动脉或其他器官的不溶于血液中的栓子，随脑动脉进入颅内而阻塞脑的血液循环。

3．动脉炎：

包括感染性如风湿、结核、梅毒、寄生虫等动脉炎，非感染性的结缔组织病性脉管炎，巨细胞动脉炎等、

4．发育异常：

如先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形。

5．血管损伤：

颅脑损伤、手术，插入导管、穿刺等直接损伤。

6．心脏病：

除瓣膜病变易发生心源性栓子外，心律失常、心肌梗死亦可影响脑血液循环，导致中风。

7．血液病和血液流变学异常：

如白血病、严重贫血、红细胞增多症、血液凝固状态改变、血粘度异常等。

8．代谢病：

糖尿病、高脂血症可促进或造成动脉硬化等血管损害。

9．药物反应：

过敏、中毒，影响血液凝固，伴血管改变等。

10．肿瘤：

血管肿瘤，肿瘤并发血管病变。

二、容易患中风的危险因素

近代流行病学调查研究证明，一些因素与中风的发生有密切的相关关系，被认为是本病的致病因素，又称危险因素，危险因素可分为两类，一类是无法干预的，如年龄基因遗传等，而另一类是可以干预的。

分别有以下几种因素：

1．年龄与性别：

55岁以后至75岁年龄段发病率最高。

中风的发病在两性别间无明显差异，男：

女接近1：

1。

2．脑血管病家庭史：

我国调查表明，直系亲属中有脑血管病史的人患中风的机会多，家庭遗传因素有非常显著意义。

3．高血压：

高血压是最重要的中风危险因素。

国内资料显示发病前有高血压史者占42.4%，发病后体检时血压增高者占63.9%。

4．低血压：

突发的血压明显降低，如心跳骤停、大量失血等，可能促发脑梗死。

但经常性低血压尚未能被证实是脑卒中的一种危险因素。

5．心脏病：

许多研究已证实，伴有心脏病可增加中风的危险性，包括风湿性、缺血性等心脏病和二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤等病变。

6．眼底动脉硬化：

伴有眼底动脉硬化者发生中风的危险性显著增加，其硬化程度越高，危险越大。

7．糖尿病：

糖尿病患者发生中风的危险性比血糖正常者高一倍。

8．高脂血症：

高胆固醇血症与动脉粥样硬化和缺血性心脏病的发生密切相关。

历来被认为与脑血管病也有关系。

9．血液学因素：

血液病和血液流变学异常无疑是促发中风的重要危险因素。

10．吸烟：

吸烟与癌症、冠心病、气管炎等病的发生密切相关。

与中风的关系亦肯定。

研究发现长期吸烟者与对照组相比，脑血流量明显降低。

11．肥胖：

肥胖历来被视为中风病人的常见体型，但近代深入研究认为与高血压有关，与高血糖可能有关。

12．饮食因素：

主要指摄盐量、肉类和含饱和脂肪酸的动物油食用量等。

国内调查提示每日摄盐量、食肉量偏多，对中风的发生有显著意义。

13．其他因素：

还有许多因素与中风的关系曾被人加以研究。

如酗酒、过高热量饮食、软质饮用水、饮咖啡、饮茶、体力活动量、心血管系统创伤性检查等等，多数尚未能被认定是中风的危险因素。

三、中风的征兆

中风发生前往往会有一些征兆，主要有以下几点：

1．一侧面部、肢体突然出现无力或麻木、活动不灵。

2．不能说话，吐词不清或听不懂别人说话。

3．突然出现头痛或与往常不同的头痛。

4．突然不明原因的头晕，站立不稳或跌倒。

5．突然视物不清，眼发黑。

6．短暂的意识丧失或异常昏睡或失眠。

7．恶心呕吐或血压波动。

四、中风后的康复

中风后部分恢复是肯定的，但完全复原至以前一样的水平并不容易。

大部分患者在中风发生后最初的6个月内达到最高的康复程序，以后复原较缓慢。

想要得到最大程度的康复，中风后应尽早接受康复治疗。

脑血栓病人在发病后2～3天即应开始康复训练。

脑出血的病人以往被认为在发病1～2周内可以开始康复锻炼，但最新的研究表明，脑出血病人亦应该在发病3天之后甚至更早即应开始康复训练。

康复治疗应由医生、治疗师、护士与患者及其家属共同努力完成。

（一）康复治疗的目标

急性脑血管疾病的致残率很高，急性期的治疗只能挽救病人的生命，减轻病人的症状，阻止病情的进一步发展，而对已造成的功能障碍则需要通过康复治疗来恢复。

因此康复治疗的目的就是使由急性脑血管病所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能康复到较好水平。

脑血管疾病康复要达到的具体的目标有以下几点：

1．恢复躯体活动。

如能保持正确的体位，恢复躯体的肌力、耐力及协调性，能保持平衡，恢复步行能力或掌握使用轮椅的技术，恢复上肢功能。

2、恢复ADL。

能穿衣、进食、沐浴、甚至可以做家务杂事、采购算账、参加文娱活动等，恢复二便功能等。

3．恢复正常的精神情绪状态。

如恢复记忆力、注意力、思维，恢复正常情绪，恢复正常的知觉。

4．恢复语言。

能进行实用的交流。

5．恢复社会功能。

恢复就业能力、处理人际关系的能力等。

（二）早期的康复

何时开始对急性脑血管疾病的病人进行康复治疗是人们讨论的焦点之一。

早在1958年Covalt就提出急性期就应注意床上的体位的主张，并于脑出血发病后5～6天、脑梗塞发病后2～3天开始积极进行康复治疗。

1986年Hages和Carroll回顾性研究了发病72小时开始康复和4～15天开康复的两组患者。

发现前者的住院时间短得多，独立步行容易。

因此他们认为康复治疗不是在其他治疗方法之后，而是应综合到整个治疗计划之中。

中国康复研究中心的资料也证明，发病1个月内开始康复者功能提高约48.56%，ADL几乎100%有提高；而一个月以后开始康复的功能提高均在20%以下，ADL仅85%有提高。

目前关于“早期”的概念，认为应在生命体征稳定、神经学缺陷不再发展后48小时开始，而不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者应有警觉性，对疼痛和不适有反应，有一些交流能力。

除此之外，还应注意过去所谓的“健侧”是不存在的，因为现代研究证明大脑并不完全是对侧支配的，约有10%的神经纤维是同侧支配。

一侧大脑的病变不仅可以导致对侧肢体的功能障碍，同时也影响同侧肢体的运动功能。

因此，确切地应称为“受累侧”和“非受累侧”。

但为方便起见，本教材中仍称之为“健侧”和“患侧”。

1．目的

早期康复的基本目的有两个：

一是防止将来可以严重影响康复进程的合并症的发生，二是尽早进行改善功能的训练。

两者相比以前者更为重要。

2．康复方法

（1）保持正确的卧姿：

床上良好的体位是早期治疗中的极其重要的措施，它能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式的出现和发生。

这种痉挛模式妨碍上肢日常活动及步行时屈膝，易形成划圈步态。

正确的卧姿有仰卧位、健侧卧位、患侧卧位三种。

①仰卧位：

仰卧位时患侧的肩关节应向前伸，手臂伸直、外旋、稍抬高，并将患臂放在体旁的枕头上，掌心向上，手指稍分开。

骨盆前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，膝关节稍弯曲，并放在一支持枕上。

这种卧姿是最舒适的体位，重症患者宜采用此种体位，但这种体位易诱发痉挛。

②健侧卧位：

患者健侧卧位，胸前放一枕头，使患侧肩前伸，肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕头上。

患侧下肢屈曲向前，放在身体前面的另一枕头上，髋、膝关节自然屈曲，枕头高低以舒适为宜。

健侧肢体自然放置。

这种体位可以避免仰卧位时的伸肌紧张预防痉挛，而且也有利于呼吸道分泌物的引流，但丧失了健侧的自我活动。

③患侧卧位：

患侧卧位时应使患臂前伸、前臂后旋，将患者的肩拉出，防止受压和后缩。

患腿应放置于舒适的位置，膝关节屈曲向前，置于体前的支持枕上。

此种体位的优点是增加了偏瘫侧感觉输入，有利于神经功能的恢复，并可以使健侧自由活动，其缺点是不太舒适。

以上三种卧姿各有利弊，应根据病人的不同情况选择不同的卧姿。

更为重要的是为了避免压疮的发生，应及时进行体位的转移。

在生命体征稳定并确保呼吸道通畅的情况下，应每2～3小时转移一次体位。

但有下列情况时则不能进行体位转移：

①头部轻屈即出现瞳孔散大；②病灶侧瞳孔散大，对光反射消失；③呼吸不规则；④频繁呕吐；⑤频发全身痉挛；⑥血压降低，收缩压〈90mmHg；⑦双侧弛缓性瘫痪；⑧去皮层强直发作；⑨发病后1小时内昏迷。

（2）被动运动

如患者昏迷时间过久或其他原因（严重的合并症），在数天后仍不能开始主动床上训练，则需进行被动的关节活动。

活动的顺序是由大关节到小关节，循序渐进，切忌粗暴。

被动运动时，应多做与痉挛相反的活动，如肩外展、外旋，前臂后旋，踝关节背伸，腕指关节伸展活动。

（3）作业疗法

①鼓励视扫描：

鼓励患者转动头部，扫描环境，以适应视野缺损。

②用静止夹板将手保持于相对张开的位置：

这样对减轻肌张力有帮助，而不要让患者手握球或纱布卷，因脑血管疾病的病人常是屈肌先于伸肌康复，这样会增加屈曲挛缩的危险。

③用适当方法托起患侧上肢；在直立位时，为防止肩下垂及肩关节脱位可以用前臂槽将前臂搭在轮椅前的托板上，也可以用吊带托起前臂，但目前对此颇有争议，有人认为它既不能减少肩关节脱位的发生，也不利于防止屈曲挛缩。

④鼓励多用患手。

（三）运动功能的康复

1．软瘫期的康复

软瘫期是指发病的1～3周内（脑出血2～3周，脑梗死1周左右），患者意识清楚或有轻度意识障碍，生命体征稳定，但患肢肌力、肌张力均很低，即相当于BrunnstromⅠ～Ⅱ期。

此期康复治疗的主要目标是达到床上翻身、卧坐转换甚至坐位的初步平衡。

因此在这一阶段除了继续保持正确的的卧姿和被动运动外，本着预防和纠正畸形，增加感觉输入和运动输出，增加肌力，尽早使患者重新学会功能活动的原则，应尽早让病人开始主动运动。

（1）翻身训练

仰卧位最易引起伸肌的痉挛，也最容易加重肩胛骨后突，因此应尽快使患者能够从仰卧位向两侧翻身，方法如下：

①向健侧翻身：

患者保持Bobath握手，并将交叉的双手举起，由患侧摆动，借助惯性翻向健侧。

同时需要治疗师帮助患者转动骨盆或肩胛。

②向患侧翻身：

患者举起Bobath握紧的双手，从健侧向患侧摆动借助惯性，翻向患侧。

（2）上肢训练

目的是防止肩胛的退缩、下降、肩痛和不全脱位。

方法有：

①被动活动肩胛带：

患者仰卧位，治疗师用双手托住患侧上肢，使之伸展并外旋，然后向上向前推患者的肩胛。

反复进行，到活动无阻力时，可逐渐加大肩关节屈曲的角度，直到不痛为止。

②双手抓握上举：

让患者Bobath握手，用健手带动患手上举，伸直前臂。

可反复练习以增加肩部活动，改善伸肘伸腕能力。

（3）下肢的训练

在此阶段下肢的训练主要是为患者做无划圈的步行作准备。

脑血管疾病的患者之所以步态异常主要是由于下肢呈痉挛模式，髋、膝关节伸展，踝关节跖屈，下肢伸展、外旋，骨盆上抬，因此迈步时不能屈髋、屈膝，为了向前迈步只能利用划圈步态，为克服以上畸形可以做以下训练：

①屈膝训练：

患者仰卧，治疗师屈曲其髋关节和膝关节，同时保持其足背外展，但不能使下肢外旋外展。

开始时可能有一定的阻力，待阻力消失后，可以缓缓地略伸患者的腿，让他自已控制使腿不自然滑落和推治疗师的手。

成功后可让患者主动地做小范围的屈膝运动，以对抗伸肌痉挛。

②屈踝训练：

患者屈膝仰卧，治疗师一手在踝关节前方向下向后用力下压，另一手将足前部提起，这样使足处于背屈位。

开始有一定阻力，待阻力消失后，可以在足背轻施压力，训练患者坚持不让足跖屈。

③在不屈髋的条件下屈膝训练：

患者仰卧，患侧小腿垂于床沿下，治疗师保持其足与地面平行并向患者的头部方向推进，这样就可以迫使患者在不屈曲髋关节的情况下屈曲膝关节和踝关节。

④骨盆提起转向前同时屈膝伸髋的训练：

患者仰卧，病腿屈曲，健腿伸