中西医结合病历书写范文14708.docx

中西医结合病历书写范文14708.docx

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中西医结合病历书写范文14708

中西医结合病历书写范文

住院病历

　　姓名：

***性别：

男　　年龄：

5岁　民族：

*　出生地：

***

　　婚况：

未婚　　　职业：

/　　单位：

/邮政编码：

******

　　常住地址：

************************

　　入院时间：

2002年4月13日10时　病史采集时间：

2002年4月13日10时

　　病史陈述者：

患儿母亲　可靠程度：

基本可靠　　发病节气：

清明后

　　主诉：

反复发热、咳嗽5天

　　现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

　　既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：

　　望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：

正常面容，色泽偏白。

　　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

　　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　　气味：

无特殊气味。

　　舌象：

舌红，苔白。

　　脉象：

脉浮数。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

　　头面部：

　　头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

　　口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　　颈部：

　　形：

对称，无异常肿块。

　　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　　气管：

位置居中。

　　甲状腺：

无肿大或结节。

　　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　　胸部：

　　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　　乳房：

大小正常，无红肿压痛。

　　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　血管：

　　动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

　　腹部：

　　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

　　脾脏：

未触及，脾区无压痛。

　　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：

前后二阴正常。

　　排泄物：

未查。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

　　神经系统：

　　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock　（－），Kernig（－）。

　　实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

　　胸片示：

双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

　　西医诊断依据:

　　1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

　　2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

　　入院诊断

　　中医诊断：

咳嗽

　　风热型

　　西医诊断：

急性支气管炎

　　实习医师：

　　住院医师：

中医病例病案：

中医住院病历书写格式2

　　姓名：

性别：

病案号：

　　年龄：

婚况：

　　职业：

出生地：

　　民族：

国籍：

　　家庭住址：

邮政编码：

　　入院时间：

病史采集时间：

　　病史陈述者：

可靠程度：

　　发病节气：

记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

　　问诊

　　主诉：

简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。

多项主诉者，应

　　按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。

　　现病史：

围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。

　　既往史：

记录既往健康。

清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。

清况，及传染病接触史等。

　　个人史：

记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。

清况、饮食习惯、。

清志状态、特殊嗜好等。

　　婚育史：

女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的

　　健康状况。

　　过敏史：

记载药物、食物及其它过敏情况。

　　家族史：

记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

　　望、闻、切诊

　　神色形态：

包括神志、精神、体态及气色。

　　声息气味：

包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

　　皮肤毛发：

毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

　　舌象：

舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。

　　脉象：

寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。

　　头面、五官、颈项的望、闻、切诊：

　　胸腹部的望、闻、切诊：

　　腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：

　　前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：

　体格检查

　　记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

各科或专科特殊检查。

清况均可记录在此。

　　实验室检查（包括特殊检查）

　　记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。

　　四诊摘要

　　把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。

　　辨证分析

　　要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

　　西医诊断依据

　　指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。

　　入院诊断

　　中医诊断：

病（症）名

　　证名

　　西医诊断：

病名

　　有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。

　　治则治法

　　治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。

　　方药

　　运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。

　　辨证调护

　　指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

　　实习医师签全名：

xxx

　　住院医师签全名：

x

主治医签全名：

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