微创全髋关节置换术的研究进展.docx

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微创全髋关节置换术的研究进展

微创全髋关节置换术的研究进展

【关键词】微创

　　从40连年前被骨科医生正式采用以来，全髋关节置换术（THA）已经成为骨科开展的最多和最成功的手术之一。

在这期间，植入假体的设计，生物材料改良等方面取得了专门大进展，可是在手术方式上的进展却超级缓慢［1,2］。

直到最近几年，随着微创技术在腹腔镜、关节内镜等方面的普遍运用，微创全髋关节置换术那个概念被正式提出并重视起来，并专门快成为全髋关节置换最新技术的代表之一，微创全髋关节置换术的概念也逐渐形成［1～４］。

微创全髋关节置换是在一个或两个小于10cm乃至更短的切口内完成常规全髋关节置换手术效果的前提下，减少手术对周围组织的创伤和对病人生理功能的干扰，缩短康复时刻。

微创技术是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种外科技术。

目前该技术已经进展为关节置换中热点的研究方向。

增进那个技术进展的因素是多方面的，包括术中损伤小、出血少、康复快、疼痛轻、瘢痕小、住院时刻缩短和费用节省等。

外科医生必需研究探索而且用科学的方式加以验证新的技术。

同时，新的外科技术对外科医生的手术技能提出了新的挑战［5,6］。

　　1手术适应证

　　关于那个问题目前还存有争议。

Bostrom，Mathiasr［7］以为适合的候选人应该是体型偏瘦，体重指数（BMI）低于28（kg／m２）的患者，而肌肉太强壮、解剖明显异样的第一次全髋关节置换或是全髋关节翻修的不建议做此手术。

另外，他强调手术成功不可是要有一个适合的候选病人，医生对技术掌握的熟练程度也是同样的重要，并还推荐用硬膜外低血压性的麻醉以减少术中出血。

Duwelius，Berger等人［8］以为适合的病人应该是不肥胖，有要求快速出院动机，没有大的解剖学异样，无严峻的髋关节发育不良及明显变形的关节炎，无严峻的免疫缺点，无既往髋关节手术史和术前感染灶的患者。

Kennon［9］对手术的适应证有相对的放宽，2004年曾报告成功经由前方小切口行了468例髋关节翻修术，是第一次对微创入路行THA翻修术的系列报导，结果显示并发症发生率与传统翻修手术并无明显统计学不同，但微创手术的住院时刻有明显降低。

　　总的说来，大多数的外科医生仍然以为微创THA限于传统THA适应证的范围内，首选第一次进行的全髋关节置换。

肌肉发达的病人，过于肥胖的病人，需要翻修的病人，既往有髋关节手术史的病人，髋关节严峻创伤及髋关节解剖有明显异样的病人都不适合微创THA。

术前也需要排除如免疫缺点、感染性疾病、造血系统疾病、心脑疾患等疾病，以避免增加术后并发症的发生率。

　　2手术技术及其特点

　　微创手术创建和进展进程中出现了许多新的手术技术，旨在减少软组织损伤，以便术后能更快地康复，并减少术后并发症的发生。

诸多文献曾经报导过的手术入路包括前方入路、前外侧路、直接外侧路、后方入路、双切口入路等［1］。

归纳起来主要有以下3种：

改良的前方入路、改良的后外侧入路、还有前后方双切口入路。

　　21改良的前方入路

　　对于前方入路，Keggi早在1977年就有相关报导，昔时美国矫形医师年会上他描述了一种前方单切口入路的手术，随后他开始采用两个或三个前方小切口的手术［5］。

在手术体位上比较一致的意见是仰卧位，多选WatsonJones入路的近侧部或SmithPeterson入路的远侧部切开皮肤，分开阔筋膜张肌及肌肉间隙进入即可暴露髋关节囊的前部。

WatsonJones入路的近侧部利用了阔筋膜张肌和臀中肌之间的间隙，而SmithPeterson入路的远侧部则利用了缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙，手术存在的问题是股骨处置上的困难。

大多数的医生建议利用改良的关节器械，对单切口用弯柄器械，双切口可直接用直柄器械。

实际上，不同医生在操作上有着专门大的不同，比如Berger和Matta就建议在运用扩髓钻和假体定位时常规X透视辅助。

而Keggi和Kennon以为X透视是没必要要的，他们用1个、2个、或3个前方小切口入路成功进行了数千例髋关节置换，其中包括利用远侧小入口（第3切口）经皮置入髋臼锉进行髋臼打磨和植入假体组件的大量肥胖病人的病例（最重达20412kg）［5］。

　　改良的前方入路不损伤外展肌，双侧髋关节置换可同台进行而不需要变换体位，切口小，减少了软组织的创伤，髋臼的视野暴露超级清楚，术后的康复速度较传统手术有明显提高［1,5］。

按照Kennon的经验报导，肥胖、髋关节翻修术并非是绝对的禁忌证。

　　22改良的后外侧入路

　　这是一种类似于传统后外侧切口的手术方式，是对传统后外侧切口方式的一种改良。

手术体位取侧卧位，Dorr，Bostrom，Mathias等［7］推荐采用后外侧的直切口，皮肤切口也可越过大转子成一轻度曲线，术中通过专制的拉钩协助暴露切口及术中操作，要避免过量出血妨碍手术视野的暴露和植入假体时的定位，也要注意尽可能避免过度牵拉外展肌。

Bostrom，Mathias还建议利用特制的拉钩协助暴露髋臼，以保留外旋肌群，手术中不需要横断梨状肌肌腱。

股骨端的处置比较方便，一般只需在股骨颈下方置入多齿拉钩加以协助就可以够取得好的操作视野，在切口暴露较好时扩髓钻能够直接按传统方式利用，固然也需要助手协助患者体位的配合。

　　该手术保留了臀中肌及屈髋肌群，术中的创伤小，出血少，术后功能恢复快，住院时刻缩短，术中及术后的并发症少，股骨处置方便，假体定位准。

再加上由于是传统的后外侧手术的改良，所以手术医生很容易学习掌握［7］。

　　23前后方双切口入路

　　这里的双切口要跟前方入路的双切口区别开来，Berger［10］初创了这种双切口全髋关节置换术。

该手术采用完整的前路手术小切口，长约4～6cm，浅层利用阔张肌筋膜和缝匠肌之间的间隙，深层利用阔张肌筋膜和股直肌之间的间隙。

这种前入路是SmithPeterson入路的改良，术前可借助X透视来肯定切口的起点，主要用来处置髋臼侧。

后方小切口是一个单独的切口，一般只需要15～20cm长。

取自大转子与髂嵴间的股骨干连线上，利用臀大肌和臀中肌的间隙进入相当节囊后外侧。

切口位置与股骨髓内钉固定的切口类似，用以植入股骨柄。

在打磨和髋臼或股骨假体放置进程中随时用C臂X光机进行辅助定位［8］。

　　该手术方式，不需切断臀中肌和外旋肌群，手术从肌肉间隙进入，不损伤肌肉，组织损伤小，能保留关节囊，但术中需经常常利用X光透视定位。

Duwelius，Berger评价该手术：

更小的切口，更少的创伤，更快的恢复，更早的返回日常的生活，是对传统置换术的一个挑战［8，11］。

　　需要指出的是，跟传统的置换术不一样，微创手术技术是一系列复杂手术技能的组合。

所以即便在相似的入路上，具体操作起来也可能存在着很多的不同。

因此不同的骨科医生，在病人的选择、植入方式的选择、手术操作方式的选择、透视的利用或导航设备的利用、和术后康复指导上都应有所区别［5］。

　　3临床疗效的验证

　　Ogonda等［12］报告了一个关于微创全髋关节置换的大样本的、前瞻性的、随机盲法实验。

在通过综合的分析后，他的结果显示后路微创入口平均手术时刻是（659±132）分，标准切口是（603±92）分，时刻的不同主要体此刻开始手术至植入髋臼衬垫（P=0001）和关闭切口（P<0001）两个阶段。

术中失血量上微创切口平均是3142mL（90～1310mL），标准切口平均是3658mL（100～1100mL）。

其他诸如疼痛，假体位置，住院时刻，功能康复方面没有发觉明显的不同。

　　Chimento等［13］研究了52例经后外侧入路的THA，其中24例采用的是8cm的切口，28例采用的是15cm的切口。

结果显示微创切口平均失血量是378mL，而标准切口是504mL，而且前者比后者更快的恢复至正常步态，术后的X线片结果采用Barrack技术评价93％为A或B。

Nakamurat［14］的研究通过50例微创和42例标准髋关节置换对比结果显示，微创置换的平均手术时刻是（99±26）分，标准的是（123±30）分；术中平均失血量前者是（339±210）ml，后者是（422±177）ml。

另外在术后失血量、髋臼前倾角优良率、外展角的优良率和术后6个月的髋关节评分上与对照组没有明显的不同，在并发症上传统髋关节置换出现1例感染而微创的50例没有出现任何异样。

　　Wright等［15］报导了84例髋关节置换术，其中微创手术和标准手术各42例，术后均进行了5a的随访。

调查分析的结果显示，微创群体和标准群体在年龄，身高，术前Harris评分，术中失血量上没有明显不同。

但切口长度微创组比对照组短，别离是（88±15）cm和（230±21）cm，手术持续时刻微创的要比标准的少（P=002），术后住院时刻也有缩短（P>０05）。

在并发症上前者没有发觉，可是对照组却有1例脱位，术后随访所得的Harris评分前者高于后者（P=042）。

Sculco［16］报导了他开展的254例微创手术并随访2～6a的结果，该手术切口的长度平均为89cm，术后的X线分析显示只有1例股骨假体位置欠佳，97％的病人取得了Barrack评分中的A或B。

术后平均外展角为406°，所有的假体髋臼中心同解剖学上相较误差全数在1cm范围内，术中及术后没有脱位、股骨骨折、神经麻痹及需要从头手术的情形出现。

术后并发症仅包括1例假体底异物，1例蜂窝织炎，2例脂肪栓塞，2例心房纤颤。

Sculco还报导了他所开展的484例后外侧入路微创置换并进行了持续近3a的跟踪随访分析结果。

该批病例切口平均为8cm，术后X线片显示髋臼杯平均外展角是42°，93％的假体位置适合，股骨结合评分有93％取得A或B级，术后并发症仅包括１例股骨骨折，４例脱位，２例伤口血肿，２例神经功能麻痹［17］。

　　Berry，Daniel等［2］报导了在美国新泽西医学院对100例微创双切口髋关节置换的结果，其中56个男病人，44个女病人，平均年龄56岁，男性体重平均88kg，女性67kg，涉及的病种包括80个骨关节炎，9个髋关节发育不良，8个骨坏死，3个创伤。

手术的平均时刻62min［（38～140）min］，术后77％的病人在24h内出院。

随后12个月的随访中，只出现4例并发症，其中2例股骨骨折，1例深静脉血栓，1例肠阻塞，没有出现需要翻修和再入院的病人。

RichardBerger报导了芝加哥一个医学研究中心开展的100例微创双切口髋关节置换的手术，其中75个男性，25个女性，平均年龄55岁，病种包括87个骨关节炎，8个发育不良，5个骨坏死，平均体重79kg［（46～120）kg］，手术的平均时刻101min［（80～120）min］。

术中只有1例出现骨折并发症。

在最后的88例手术中，75个（85％）患者在门诊手术后当天出院，手术的当天他们都通过了一个严格的执行计划包括局部麻醉，当即负重，物理医治。

术后没有一个再入院的和舍弃执行上述严格计划的病例［2］。

　　DanaMears报告了75例微创手术的结果，术中顺利，术后7个当天出院，58个术后第2d出院，7个包括3个双侧置换的病人术后第3d出院，其余的全数第4d出院，所有的患者除1例外全数直接回家［2］。

Berger报导了100例微创手术的结果，97％的病人达到了预期的物理医治目的，在手术的当天出院，100％的人在手术后23h内出院，术后中断止痛药品的平均时刻是6d，能够抛弃辅助行走工具的平均时刻是8d，能够自行驾驶的平均时刻是6d，返回工作的平均时刻是9d，能行走至少半英里路的平均时刻是16d。

在术后的前3个月，没有出现1例脱位、再手术、再入院的情形［17］。

　　4微创THA的长处和不足

　　传统的手术切口长度通常都>15cm，而微创切口只要求1个或2个<10cm的切口长度，组织创伤小。

第二，微创THA在康复和住院时刻较传统THA也明显缩短，术后第2d患者就可以开始进行踊跃的