老年人用药特点及合理用药原则.docx

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老年人用药特点及合理用药原则

老年人用药特点及合理用药原则

（初晓艺林鑫）

第一部分概述

老年人一般指年龄超过65岁以上的人。

随着社会经济的发展和医学的进步，人民生活水平和医疗保健水平的普遍提高，人类的寿命也随之延长，人口老龄化日益明显。

我国巳逐步进入老龄化社会，预计到2020年全国60岁以上人口将超过2.4亿，到2050年将达到峰值4.4亿，约占全国总人口的1/4。

老年人身体内各器官和组织发生衰老性改变，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程中发生明显的变化，不同于青壮年。

老年人的合理用药应当引起特别重视。

 一、老年人的生理特点

老年人生理生化功能通常会发生较大改变，主要表现在：

（1）身体形态的改变

老年人因毛发髓质和角质退化可发生毛发变细及脱发，黑色素合成障碍可出现毛发及胡须变白，皮肤弹性减退，皮下脂肪量减少，细胞内水分减少，可导致皮肤松弛并出现皱纹，尤其是清除自由基及其过氧化物能力明显降低，脂褐质堆积在基底层细胞中，形成特异性的“老年斑”。

晶状体弹力下降，睫状肌调节能力减退，出现老花眼。

机体成分中代谢不活跃的部分比重增加，脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，细胞数量减少，出现肌肉、脏器萎缩等。

机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染性疾病。

（二）神经系统的改变

在神经系统，老年人大脑的重量较一般正常人减轻20~25％，脑血流量减少，大脑皮质和脑回萎缩，使脑不同部位的神经元有不同程度的减少，中枢神经元递质合成减少。

脑内酶活性减弱，中枢神经系统有些受体处于高敏状态，药物在小剂量可产生治疗作用，常规剂量即可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。

老年人出现明显的脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养素的利用率下降，脑功能衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退，健忘，失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。

（三）心血管系统的改变

在心血管系统，老年人心血管功能的退化主要表现在心肌萎缩，逐渐发生纤维样变化，心肌收缩力减弱，泵效率下降，每分钟有效循环血量减少，心脏充盈受限制；心脏收缩期延长，使心肌耗氧和能量需要增加，对应激适应性降低；65岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约35%，血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减少。

血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血管意外，如脑出血、脑血栓等。

血管对血压的调节作用下降，故老年人血压常升高；压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官的供血障碍。

（四）呼吸系统的改变

老年人肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，动脉血氧分压也降低，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，气体交换效率明显下降；肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大而出现肺气肿。

组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降。

（四）消化系统的改变

老年人出现牙齿脱落或磨损，以及牙周病和口腔组织萎缩性变化，影响咀嚼和消化功能。

味觉和嗅觉降低，并出现味觉、嗅觉异常，影响食欲；消化道黏膜萎缩，消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减慢等易导致消化不良及便秘。

肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素P450含量下降，药物首过效应减弱，生物利用度增加。

消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降低，消化能力下降。

（五）泌尿系统的改变

老年人肾脏萎缩变小，肾血流灌注量降低，肾小球滤过率降低，肾小管分泌能力和重吸收能力下降，肾肌酐清除率降低，肾功能减退。

膀胱逼尿肌萎缩，括约肌松弛，常有多尿、遗尿和尿失禁等现象。

老年男性前列腺多有增生性改变，可致排尿发生困难。

（六）内分泌系统的改变

老年人内分泌系统的器官、组织、细胞及激素受体发生结构、功能改变，呈病理性减退，也有少数内分泌器官功能加强。

一般认为随着年龄增加，老年人血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平明显升高；生长激素、肾素、醛固酮、三碘甲状腺原氨酸（T3）水平显著下降；女性更年期后体内雌激素大幅度减少。

老年人甲状腺逐渐呈生理性老化，松果体逐渐退化，褪黑激素分泌量下降。

老年人胸腺退变和萎缩，致使血清中胸腺激素水平逐渐下降。

性腺功能降低，激素受体数量减少而致对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，使老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降。

（七）其他方面的改变

老年人免疫球蛋白随年龄增长而下降，此外老年人自身免疫抗体出现的频率较高。

红骨髓逐渐减少，骨髓中有核细胞数减少，白细胞总数降低，血液粘稠度高，凝血因子增多，使老年人常处于高凝状态。

肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍，易出现水肿。

二、老年人合理用药意义

充分了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，了解老年人药动学和药效学的改变特点，以及老年人对药物的敏感性和耐受性发生的改变等，对于减少或避免药物不良反应，合理指导老年人的临床用药尤为重要。

同时，老年人随着增龄患病的机会增多，因此服药次数会增加，不少老年病人的服药种类也比较繁杂。

老年人的合理用药应当引起特别重视，才能提高药物的疗效，避免和减少药物的不良反应。

老年人用药的不良反应率明显增高，主要原因是：

①老年人基础疾病较多，用药品种较多，而且用药时间比较长，容易出现药物相互作用和药物积蓄；②老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度常保持在较高水平，不良反应可能增加；③随年龄增加，体内稳态机制变差，药物效应相对增强；④老年人各系统，尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高；⑤人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。

第二部分老年人用药特点及合理用药原则

一、老年人药动学特性的改变

（一）药物吸收

随着年龄的增长，老年人机体将发生许多生理变化，进而改变药物从胃肠道吸收和非口服途径（肌内注射、皮下注射、皮内注射等）的吸收。

胃酸缺乏，胃液升高、胃排空延缓、小肠吸收面积减少、胃肠及肝血流量减少都会影响口服药物的吸收。

1.胃酸缺乏

老年人胃肠道活动减弱，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少（胃酸分泌量仅为20岁年轻人的2535%），胃内酸度降低，而且胰腺胰蛋白酶分泌液减少。

胃液升高将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性，从而影响药物的吸收。

一些酸性药物如巴比妥类、地高辛因升高解离部分增多，而使吸收减少，造成起效慢，对弱碱性药物则可能吸收增多。

地高辛可在胃酸中转化为活性代谢产物去甲地西泮，在为3时其吸收较为6时快。

代谢物的血药浓度高。

四环素等也因溶解度降低减少吸收，但对青霉素G等在酸性环境中不稳定的药物则吸收可能增加。

2.胃排空速度减慢

无论是酸性还是碱性药物，大多数由小肠吸收，而老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空速度减慢，致使大多数药物进入小肠的时间延迟，吸收速率降低，血药浓度达峰时间延迟，峰浓度降低，影响药效的发挥。

3.消化道面积减少

老年人小肠粘膜表面积减少，心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，消化道黏膜吸收面积可减少30%左右。

胃肠功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明等。

但由于老年人胃肠道某些主动转运系统功能降低，具有膜转运功能的糖蛋白含量下降，对于按主动转运方式吸收的药物，如铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C等，需要载体参与吸收的药物老年人均吸收减少，营养素的吸收也减少。

4.胃肠道内消化液减少

老年人肠内液体量也相应减少，将使一些不易溶解的药物如氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收减慢。

老年人肠蠕动减慢，张力提高，并伴有胆汁和肠道消化酶的减少，使一些药物长时间停留在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生不良反应。

患者的便秘、腹泻和使用泻药等，均直接影响药物的吸收。

5.胃肠及肝血流减少

人类从19岁到86岁，心输出量每年递减约1%。

老年人心输出量的减少，使肠道和肝血流量较正常成年人减少4050%，若伴有心功能不全，则使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸收明显减少。

但是肝血流量减少也会使一些主要经肝消除的药物如普蔡洛尔、利多卡因等首过效应降低，消除速率减慢，相应血药浓度升高，甚至产生不良反应，并非药物吸收增加导致，须适当调整给药量。

老年人局部血液循环差，肌肉或者皮下注射给药时，可因老年人局部循环差及肌肉萎缩、血流减少，使药物吸收速率下降，因此急症患者宜采用静脉给药。

老年人对某个具体药物的吸收利用，应综合上述因素判断，再进行剂量的调整。

（二）药物分布

药物分布既影响药物的储存蓄积、消除速率，又影响药物的疗效和毒性。

老年机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液的以及组织器官与药物的亲和力等都有不同程度的变化，从而影响药物的体内分布。

老年人药物分布的变化特点是水溶性药物表观分布容积减小，血药浓度升高；而脂溶性药物表观分布容积增大，药物作用时间延长；血浆蛋白结合率高的药物，游离药物浓度升高，药效增强，甚至出现毒性反应。

老年人药物分布的变化主要涉及下列因素：

1.机体组成变化

机体的组成成分是影响药物分布的重要因素之一。

人体的脂肪和体重的比例逐渐增大，有效组织体积随年龄增长而减少。

老年人脂肪组织增加，体内脂肪比例增加25％~40％（男性稍低于女性），而总体液及非脂肪组织减少，在20~75岁期间，总体液与体重的比例减少15％~20％（主要是细胞内液的减少），使药物分布容积减少。

加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物的分布。

由于脂肪组织的增加，脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大；亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人组织中的分布容积减小，血药浓度增加。

有报道50岁以上老年人乙醇、吗啡、哌替啶等的分布容积减少，血药峰浓度值较50岁以下者约高70％。

2.血浆蛋白结合率减低

年龄本身并不影响药物与血浆蛋白结合的能力，但许多报告认为老年人血浆白蛋白浓度下降1520%。

尤其在营养状态差、病情严重或极度虚弱的老年人下降更为明显。

由于白蛋白是血浆结合蛋白的主要成分，老年人血浆白蛋白减少，直接影响药物与蛋白的结合，应用蛋白结合率高的药物如普蔡洛尔、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶等，可因结合量减少使血中游离药物浓度增高，表观分布容积增大，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。

如老年人应用成人剂量的华法林，因血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有造成出血的危险。

注射等剂量的哌替啶在老年人血浆中的游离药物浓度比年轻人高约1倍，总浓度也较高。

吗啡在老年人血浆蛋白结合率降低，使该药对老年人镇痛效果更好。

药物相互作用也影响药物蛋白结合率，当老年人同时应用两种或多种药物时，可通过竞争蛋白结合部位引起药物蛋白结合率和分布容积的改变。

对于高蛋白结合率药物通过竞争置换作用，容易引起毒副反应。

如老年人合并使用吲哚美辛和甲苯磺丁脲时可引起严重低血糖反应，合并应用保泰松与华法林引起严重出血。

游离药物浓度增加，也常使消除加速，药物半衰期缩短。

3.年龄与药物的分布容积

老年人体液总容量减少，因此给药量要相应减少，特别是地高辛、胺碘酮、溶栓药物等。

年龄对分布容积的影响目前尚无一定的规律。

分布的增加、减少或不变主要取决于药物本身，如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛的分布容积与年龄呈正相关，而乙醇则呈负相关，奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶等的分布容积不随年龄而改变。

（三）药物生物转化

肝脏是药物代谢的主要场所，肝脏生物转化功能随年龄增长而相应降低。

老年人由于肝脏重量减少，有功能的肝细胞数减少，肝血流量下降及肝微粒体酶合成减