优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告.docx
《优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告
优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告
白疕（寻常型银屑病）中医诊疗方案
临床疗效总结分析报告
新泰市中医院皮肤科
一、基本情况
白疕（寻常型银屑病）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2013年5月到2013年11月，新泰市中医院皮肤科开展了中医临床路径的实施工作。
期间接受临床路径管理的住院患者共有15例，完成13例，平均住院日17.2天。
应用的主要治疗方法有：
口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药薰洗、药浴、紫外光照射、中药湿敷、中药涂药等。
二、诊疗方案应用情况分析
（一）主要治疗方法应用情况
完成临床路径的13例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：
中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，特色疗法使用率92.3%，辨证施治率100%。
其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：
辨证选择口服中药汤剂13例（100%），辨证选择口服中成药6例（46.2%），静脉滴注中药注射液100例（100%），中药熏洗治疗12例（92.3%），紫外光照射13例（100%）。
（二）应用情况分析
按照应用比例将依从性分为三个层次：
好（>75%），中等（25%—75%）和差（<75%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。
具体而言，依从性好的治疗方法包括：
口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、紫外光照射等；依从性中等的治疗方法有：
中药熏洗、口服中成药、推拿、和其他疗法。
依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：
1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如清热凉血法治疗白疕的疗效比较肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如康复治疗逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是缓解期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。
分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：
1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如中药熏洗方法，适用于白疕静止期和缓解期，鳞屑较厚的患者；2.某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受；3.国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施，如推拿治疗在医保规定的适应症中不包括白疕。
三、疗效评价与分析
（一）总体效果评价
完成临床路径的13例患者中，症状改善12例（92.3%），体征改善12例（92.3%），好转12例（92.3%）。
临床痊愈及好转占病例总数的92.3%。
（二）疗效评价
1．评价标准
1）以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。
计算公式：
（尼莫地平法）为：
疗效指数（n）=[（治疗前积分一治疗后积分）/疗前积分]×100％
临床痊愈：
皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。
显效：
皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>n≥70％。
有效：
皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>n≥50%。
无效：
皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n<50％。
2）以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。
计算公式：
（尼莫地平法）为：
疗效指数（n）=[（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分]×100％。
临床痊愈：
皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95％。
显效：
皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>证候积分减少≥70%。
有效：
皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>证候积分减少≥50％。
无效：
皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50％。
2、评价方法
1）皮损严重程度评分—PASI评分（表1）
表1：
PASI评分表
鳞屑（D）
浸润（I）
红斑（E）
皮损面积（%）
0无
表面无鳞屑可见
皮损与正常皮肤平齐
无红斑可见
0
1轻度
部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主
皮损轻微高于正常皮肤表面
呈淡红色
<10
2中等度
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状
中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形
红色
10～29
3重度
几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层
皮损肥厚，隆起明显
深红色
30～49
4极重度
全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚堆积
皮损高度增厚，隆起极为明显
红色极深
50～69
5
70～89
6
90～100
PASI评分=头部面积分×头部严重程度分（D+I+E）×0.1
+上肢面积分×上肢严重程度分（D+I+E）×0.2
+躯干面积分×躯干严重程度分（D+I+E）×0.3
+下肢面积分×下肢严重程度分（D+I+E）×0.4
2、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表（表2）评价参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）制定。
表2.主要临床症状评估量表
证型
中医主要
临床症状
0分
3分
5分
7分
血
热
证
皮疹颜色
无红斑可见
呈淡红色
红色
深红色
皮疹灼热感
无灼热感
自觉轻度灼热感
自觉灼热感较着
自觉局部灼热难耐
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠
心烦易怒
程度
无症状
偶有发生
常有发生，易缓解
常有发生，不易缓解
血
燥
证
鳞屑程度
表面无鳞屑可见
部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主
大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状
几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠
口干舌燥程度
无症状
轻度口干
常有发生，易缓解
常有发生，不易缓解
血
瘀
证
皮疹颜色
无红斑可见
呈淡红色
深红色
暗红色
皮疹
浸润程度
皮损与正常皮肤平齐
皮损轻微高于正常皮肤表面。
中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形
皮损高度增厚，隆起极为明显
瘙痒程度
无瘙痒
轻度瘙痒
瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠
瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠
舌下络脉
不明显
曲张，青紫偶见
曲张，青紫较着
曲张粗胀，紫黑
3．疗效分析
采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：
以症状改善、皮损变薄，红斑颜色变淡为近期主要评价指标。
本治疗方案的疗效分析如下：
13例患者中皮损消退≥70%的11例（84.6%）；70%≥皮损消退≥50%的2例（15.4%），未改善0例。
总体有效率100%。
案例1：
于某，男，48岁。
主因“全身红斑脱屑反复发作30年，加重1月余”入院。
患者于30年前无明显诱因出现红斑、丘疹、脱屑，后累及四肢、躯干，曾在多家医院诊断为“银屑病”给于治疗，病情缓解，患者自述本病冬重夏轻，1月前因过敏导致本次病情加重，皮疹泛发于全身，前胸、后背起黄豆大丘疹，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血，双小腿及双手呈片状脱屑，无明显瘙痒.既往身体健康，否认高血压、糖尿病病史。
皮科情况：
前胸、后背起黄豆大丘疹，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血，双小腿皮损呈斑块状，中度浸润，上覆糠白色鳞屑，双手呈片状脱屑，无明显瘙痒，指、趾甲正常。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
中医诊断：
白疕（血热证）西医诊断：
寻常型银屑病进入路径后立即复方甘草酸苷静滴，中药熏洗，紫外光照射，中药湿敷，给以犀角地黄汤口服，治疗17天后皮损消退80%以上，仅有双胫前小块皮损。
案例2：
（略）
案例3：
（略）
病例基本信息表
序号
病历号
姓名
性别
年龄
入路径时间
出路径时间
1
102048
于×
男
48
2013-8-13
2013-8-30
2
102433
陈×
女
39
2013-8-20
2013-9-5
……
13
104527
张×
男
60
2013-10-1
2013-10-19
三、中医药的作用分析
（一）白疕临床治疗难点分析
银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。
给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。
多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。
难点之一：
病因方面
银屑病的病因尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。
但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。
难点之二：
治疗方面
银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。
目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。
部分药物疗效好，但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。
中医治疗本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。
总之，本病的治疗缺乏特效药，没有根治手段。
难点之三：
复发问题
银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，我们所采用的治疗方案能很快能够达到临床治愈，但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病的复发。
这是本病难点中的难点。
基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：
①进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。
②走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。
③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。
治疗上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。
实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。
所有这些都说明经过临床治愈的病例，表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原因之一。
（二）中医药的作用分析
从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治，减轻了患者皮肤损害程度，改善了临床症状，减轻了患者的心理压力，从而提高了患者的生活质量。
具体分析如下：
1．清热凉血消斑，迅速改善进行期的症状，防止皮损进一步蔓延。
中医药治疗有助于减轻病情进展速度，进入本路径的血热证患者经过中药清热解毒，凉血消斑的中药汤剂口服治疗，配合清热解毒消斑的中药湿敷，紫外光照射，5-7天阻止皮损扩散，无新发皮损。
2．活血化瘀，促进斑块消退。
在银屑病进入缓解期或是静止期，皮损基地已不是鲜红色，再用清热凉血解毒的中药治疗已基本无疗效，这时需加入活血化瘀或是破血逐瘀药物，改善皮肤微循环，加快皮损消退，对于斑块型银屑病尤为明显。
五、方案外本专科中医技术方法应用情况
自拟“康银胶囊“的临床应用情况
患者长期寒凉中药，损伤脾胃，以致银屑病经久不愈，我科根据老中医经验，以凉血活血，健脾除湿为治则，创制协定方“康银胶囊”，能有效缩短静止期和缓解期的时间，延长复发周期。
附协定方“康银胶囊”
升级会员 