标准护理计划.docx

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标准护理计划

急性肾小球肾炎标准护理计划

主要护理诊断

护理目标

护理措施

体液过多与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠储留有关

病人水肿减轻或完全消退

1.评估水肿的部位、程度、特点。

2.观察尿量、体重的改变。

3.监测生命体征，尤其是血压。

4.卧床休息，抬高双下肢。

5.限制水和钠盐（2--3g/d）的摄入，严重

水肿者量出为入。

6.遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和

不良反应。

7.讲解水肿的原因，水肿与钠、水储留的关系。

有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关

病人无皮肤破损或感染发生

1.观察皮肤情况。

2.衣着应柔软、宽松。

3.卧床者经常变换体位，按时协助翻身。

4.必要时使用气垫床。

5.保持皮肤清洁，清洗时不可过分用力。

6.避免肌肉注射，必须肌注时应掌握正确的注射方法，防注射针眼渗液而发生感染。

其他护理诊断

活动无耐力与高血压、水肿有关

潜在并发症：

心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭

知识缺乏

慢性肾小球肾炎标准护理计划

主要护理诊断

护理目标

护理措施

体液过多

（参见急性肾炎）

营养失调：

低于机体需要量与低蛋白饮食及蛋白尿致蛋白丢失过多有关

病人饮食合理，血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度保持稳定。

1.观察口唇、指甲、皮肤色泽，监测上臂肌围。

2.监测血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度。

3.给予优质低蛋白饮食，增加碳水化合物的摄入，保证足够的热量，补充各种维生素和锌。

4.观察记录进食情况。

及时调整不合理饮食。

5.遵医嘱静脉补充营养。

其他护理诊断

焦虑与疾病反复发作、预后不良有关

潜在并发症：

慢性肾衰竭

肾病综合征标准护理计划

主要护理诊断

护理目标

护理措施

体液过多与低蛋白血症有关

病人水肿减轻或消退

参见急性肾小球肾炎节

营养失调：

低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关

病人饮食合理，血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度保持稳定。

1.观察口唇、指甲、皮肤色泽。

2.监测血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度。

3.给予优质蛋白饮食，根据肾功能调整蛋白质的摄入量，供给足够的热量，注意维生素及铁、钙的补充。

4.观察记录进食情况，及时调整不合理饮食。

5.遵医嘱使用促进胃消化、吸收的药物。

6、必要时遵医嘱行静脉营养治疗。

有感染的危险与抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂有关

病人无感染发生

1.监测生命体征，尤其体温变化。

2.观察有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。

3.保持环境清洁：

定时开窗通风，定期空气消毒，减少探视，保持温度和湿度合适

4.加强口腔、皮肤护理。

5.加强营养，增强抵抗力。

6.寒冷季节注意保暖。

7.讲解预防感染的重要性。

有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良有关

不发生皮肤破损

参见急性肾小球肾炎节

知识缺乏：

缺乏肾穿刺的相关知识

病人掌握肾穿刺的相关知识，正确配合完成穿刺。

1.讲解肾穿刺检查的目的和方法。

2.教会病人憋气，训练床上排尿。

3.告知术后需卧床休息24小时，前6小时必须平卧，不可翻身。

4.指导术后多饮水，以免血块堵塞尿路。

其他护理诊断

知识缺乏：

缺乏疾病有关的防治知识。

焦虑与病程长、易反复发作有关。

潜在并发症：

血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症

尿路感染标准护理计划

主要护理诊断

护理目标

护理措施

排尿障碍：

尿频、尿急、尿痛与尿路感染致膀胱激惹有关

病人的尿频、尿急、尿痛减轻或消失

1.观察尿频、尿急、尿痛的程度。

2.急性期卧床休息，宜取屈曲位。

3.多饮水、勤排尿，无禁忌症时最少达2000-3000ml。

4.膀胱区热敷或按摩，缓解疼痛。

5.加强个人卫生，增加会阴清洗次数，保持皮肤黏膜的清洁。

6.遵医嘱给予抗生素等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

7.加强心理护理，分散注意力，减轻焦虑，以缓解尿路刺激征。

体温过高与急性肾盂肾炎有关

体温下降或降至正常

1.监测体温变化。

2.给予清淡、富于营养、易消化的饮食，增加水分的摄入。

3.行物理降温，如冰敷、温水擦浴、酒精擦浴。

4.遵医嘱予药物降温。

5.遵医嘱正确使用抗菌药物。

6.加强口腔、皮肤护理。

其他护理诊断

知识缺乏：

缺乏预防尿路感染的知识

急性肾衰竭标准护理计划

主要护理诊断

护理目标

护理措施

潜在并发症：

心跳骤停

1.加强巡视，密切观察病情变化。

2.行心电监测。

3.及时采集标本，监测电解质、酸碱平衡。

4.备齐抢救药物及器械。

5.维持良好的静脉通路。

6.遵医嘱予降低血钾、纠正酸中毒等治疗。

7.做好血液透析前后的护理。

体液过多与肾小球滤过率下降致水钠储留有关

病人水肿减轻或完全消退

1.评估水肿的部位、程度、特点。

2.观察尿量、体重的改变。

3.监测生命体征，尤其血压变化。

4.记录24小时出入量。

5.限制入液量，坚持量出为入。

6.卧床休息，抬高双下肢。

7.做好血液透析前后的护理。

营养失调：

低于机体需要量与食欲减退、限制蛋白质摄入、透析有关。

病人饮食合理，血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度保持稳定。

1.观察口唇、指甲、皮肤色泽。

2.监测血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度。

3.给予优质低蛋白饮食（0.8g/kg.d），透析病人适当增加蛋白质的摄入量，供给足够的热量（147kJ/kg.d）。

4.注意食物的色、香、味，增进食欲。

5.提供整洁、安静的进食环境。

6.恶心呕吐者，遵医嘱使用止吐药，并做好口腔护理。

7.不能经口进食者行鼻饲。

8.必要时遵医嘱行静脉营养治疗。

有感染的危险与抵抗力降低及侵入性操作有关。

病人无感染发生

1.监测生命体征，尤其体温变化。

2.观察有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。

3.保持环境清洁：

定时开窗通风，定期空气消毒，减少探视。

4.加强口腔、皮肤护理。

5.卧床病人加强翻身拍背，指导有效咳嗽6.加强营养，增强抵抗力。

7.严格无菌操作，加强深静脉置管等导管的护理。

8.遵医嘱合理使用抗菌药物。

9.讲解预防感染的重要性。

其他护理诊断

有皮肤完整性受损的危险与水肿、抵抗力降低有关。

恐惧与肾功能急骤恶化、病情危重有关。

潜在并发症：

心律失常、急性左心衰竭、高血压脑病、多脏器功能衰竭。

慢性肾衰竭标准护理计划

主要护理诊断

护理目标

护理措施

营养失调：

低于机体需要量与食欲减退、限制蛋白质摄入、透析有关。

病人饮食合理，血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度保持稳定。

1.同急性肾衰竭节（1、2、4、5、7）。

2.给予优质低蛋白饮食（根据GFR调整摄入量），透析病人适当增加蛋白质的摄入量，供给足够的热量（126kJ/kg.d）。

3.做好必需氨基酸治疗的护理。

。

活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。

病人自诉活动耐力增强。

1.评估活动的耐受情况，活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕等。

2.根据病情适当活动：

（1）病情较重者卧床休息，协助生活护理，行床上活动。

（2）能起床者指导适当活动，避免疲劳，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。

活动时需有人陪伴。

3.遵医嘱予降压、强心、纠正贫血治疗。

潜在并发症：

水、电解质、酸碱平衡失调。

1.观察有无水肿，监测体重。

2.及时采集标本，监测电解质、酸碱平衡。

3.记录24小时出入量。

4.限制入液量，坚持量出为入。

5.预防高钾血症：

（1）少食或忌食含钾高的食物，如紫菜、

香菇、榨菜、香蕉、坚果等。

（2）积极预防和控制感染。

（3）及时纠正代谢性酸中毒。

6.限制钠盐摄入。

7.预防低钙血症：

摄入含钙高的食物，遵

医嘱补充钙剂。

有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤瘙痒、抵抗力降低有关。

病人无皮肤破损或感染发生

1.参见急性肾小球肾炎节。

2.避免使用刺激性肥皂或沐浴液，洗后涂抹润肤剂。

3.修剪指甲，以防瘙痒时抓破皮肤。

4.必要时遵医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂。

有感染的危险与抵抗力降低及侵入性操作有关。

病人无感染发生

参见急性肾衰竭节

知识缺乏：

缺乏动静脉内瘘的相关知识

病人掌握动静脉内瘘手术的目的和方法、术后注意事项、内瘘的保护。

1.讲解手术的目的和方法。

2.指导术后避免术肢受压，术侧肢体禁止戴手表、测血压、注射、输液、提重物等。

衣袖不能过紧，睡觉时不可将手臂枕于头下。

3.指导早期功能锻炼，促进瘘管成熟。

方法：

手握橡皮握力圈，每天3--4次，每次10分钟。

4.指导病人注意保护内瘘，勿持重物，避免碰撞致伤，以延长其使用期。

5.教会病人扪震颤，以判断内瘘是否通畅。

其他护理诊断

预感性悲哀与疾病预后差有关。

有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病有关。

潜在并发症：

上消化道出血、心力衰竭、脑血管意外。

标

准

护

理

计

划

护

理

安

全

路

径

护

理

应

急

预

案

护士手册目录

1.护理哲理

2.QC小组结构图

3.护理核心制度

4.护理常规

5.标准护理计划

6.护理安全路径

7.护理应急预案

8.各班工作职责

9.护理人员职责

10.培训计划