统计工作标准化流程规范和管理规范.docx

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统计工作标准化流程规范和管理规范

第二部分统计工作标准化流程规范和管理规范

1.管理规范

1.1工作制度

1.1.1统计工作制度

1、在主管院长和信息科的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能。

2、统计室负责有关原始记录表格、院内报表的设计、制定、修改和解释。

3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。

各科室报出的数字须经科室负责人审查签名。

统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。

4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。

5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。

6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。

7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。

统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。

8、建立健全统计台帐。

编制《年度统计资料汇编》，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。

统计资料应妥善保存。

9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。

在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。

10、统计人员坚决执行《统计法》，提高统计法律意识。

要坚持实事求是和发扬严肃认真的工作作风。

1.1.2病案管理制度

1、住院病历是医院的重要的文书档案，同时也是统计信息的重要数据来源，必须设立病案室专门负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。

2、病历归档前必须经专职质控医师审核签字，并由专职电脑录入员将病历首页内容输入电脑。

3、负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类ICD-10编目工作。

4、负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

5、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。

病历送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。

6、认真做好病历保管工作。

保持病历的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

7、对封存病历需专人负责保存，封存病历需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。

超过两周时，专管人员负责向借出人追回病历。

1.2岗位职责

1.2.1统计人员岗位职责

1、在信息部门领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗教学、科研等需要的统计资料。

统计资料编号完毕后必须核对准确、完整并加以必要说明，按期上报。

2、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志，分别整理、核对、进行登记。

3、每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

4、每月负责向医技科室作送月报表，分别进行登记。

5、督促各科室做好医疗登记、统计工作，并给予必要的帮助。

6、努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料

7、严格遵守统计法，坚持实事求是的原则，履行保密制度

1.2.2病案管理员工作职责

1、在信息管理部门领导下进行工作。

2、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

3、负责病案的回收，整理，装订，归档、检查、复印和保管工作。

4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

7、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

2.流程规范

2.1统计管理作业指导书

1、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。

各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。

临床各科要填写病案首页、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

统计员每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集交病案管理员，并对欠费情况进行登记；电脑管理员采集工作量数据,包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析；

2、门诊各科应填写好门诊登记。

医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。

3、统计员每月12日前出版《医院信息》；电脑管理员随时为科室提供核算数据服务。

2.2病案管理作业指导书

1、日常管理

凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部收回到病案室。

按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。

住院病案不外借。

使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

严守病案资料保密制度。

住院病案原则上要永久保存。

各科室主任护士长到病案室修订病案；病案员装订病案并填写封面；按病案号顺序上架。

重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。

每月病案录完后，做好网络备份。

及时为科室提供病案检索服务；

外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或/和保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

每月5日前为财务科提供科室核算的必要数据。

2、病案供应

患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

提供科研、保险等分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

下列情况可提供病案，但必须于当日归还：

尸体解剖；核对标本；医病纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。

3、病案编目

编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

认真填写诊断及手术名称索引，力求准确。

4、病案交接

凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

住院科室每日到病案室送出院病案并签字。

特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。

送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。

凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币二千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。

按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5、病案借阅

本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案阅览室内阅毕归还。

必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份。

两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

借阅病案凡丢失者，按医院有关规定处理。

院外和本院非医教人员，不能不得查阅病案。

进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。

法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，可摘录或复制，当日归还。

2.3病历分型方法

1、病历分型

A型：

病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。

B型：

病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C型：

病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型：

病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取10项指标作为初步分型标准：

年龄：

新生儿、>70岁均为CD型病例；

入院诊断：

心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；

入院时情况：

入院时情况为危、急的均为CD型病例；

出院诊断：

同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；

入院后确诊日期：

确诊时间>7天者为CD型病例；

病理诊断：

恶性肿瘤改变为CD型病例；

抢救：

凡经抢救者为CD型病例；

手术操作：

急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；

会诊情况：

院际会诊、远程会诊者为CD型病例；

护理等级：

I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

2、分型方法

首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；

CD型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；

判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；

不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。

D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。

病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时完成，在首页上做出标记。

病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。

各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各型病例的三年平均值为宜，并公布全院各科室，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。

病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。

有条件的医院可在医院HIS或病案管理系统中安装病例分型质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。

3、分型费用监控

控制医疗费用的增长是各国政府关注的世界性难题。

通过病例分型管理，可以采取设置同型病例的医疗费用上限方式控制费用的增长。

即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的效益。

A型病例多为中青年，病情单纯或为慢性病，只需做一般处理，医疗行为较为简单，但平均住院日可能较长，医疗费用可能较B型高；

B型病例为单纯急症病例，需作紧急处理，但好转快，住院日短，医疗费用可能最低；

C型病例病情复杂，多为老年，需慎重研究或会诊处理，住院日较长，医疗费用较高；

D型病例危重复杂，多有生命危险，需积极抢救处理。

住院日可能较C型短，但医疗费用最高。

根据以上特点可制定相应的病例分型费用控制标准，据国内大宗病例研究，一般超标病例仅占同型病例的10-20%，因此，在质量费用监控上只要抽查10-20%的病例即可。

4、分型质量监控

分型质量监控是通过病例分型管理，在CD型病例分类中，分析病例的疾病转归，用CD型病例转归率来表达医疗机构救治疑难、危重病例的技术水平。

CD型病例转归率是医疗服务质量高位运行的客观指标，CD型病例转归率越高，表明质量水平越高。

通过分型质量监控既反映了医疗机构的工作强度，又反映了医疗机构的技术水平，解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。

分型质量监控操作方法：