脑梗死标准病历病程记录出院记录.docx
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脑梗死标准病历病程记录出院记录
脑梗死标准病历病程记
录出院记录
WTDstandardizationoffice[WTD5AB-WTDK08-WTD2C]
XX市XX
病史记录
科室：
内3病区：
床号：
住院号：
1
性别:
XX
住址：
X
年龄:
XX
病史陈述者
:
患者本人
婚姻:
XX
可靠程度：
供参考
职业:
XX
入院日期：
2012-01-17,09:
30
民族:
XX
记录日期：
2012-0M7,15:
30
主诉：
反复头晕、头昏3年，再发7天
现病史：
患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片"等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：
无“肝炎、伤寒、结核"等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年平素口服“珍菊降压片"治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：
出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每曰饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：
家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查
T°C,P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、
瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄
XX市XX医院
病史记录
科室「内3病区：
床号：
住院号「1
染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发组，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关
节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
神经系统：
神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省,眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。
两侧上、下肢肌力：
V级，四肢肌张力正常。
角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。
肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：
阴性，两侧戈登征：
阴性。
脑膜剌激征：
颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
辅助检查
头颅CT：
患者拒绝检查（已签字）。
血常规（2012-01-17）:
白血球X107L,中性,血红蛋白150g/L,血小板
118x107Lo
心电图（2012-01-17）:
窦性心律心率：
71次份，窦性心率不齐。
B超（2012-01-17）:
脂肪肝,胆囊结石。
入院诊断：
脑梗塞
高血压病2级（极高危）
胆囊结石
心律失常—窦性心律不齐
XX市XX医院
病史记录
科室：
内3病区：
床号：
住院号「1
患者XX,X,X岁，家住XX,因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-1709:
30入院。
病史特点：
1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅
CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片"等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核"等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片*■治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
3、体检：
TP,P71次份,R18次/分，Bp165/80mmHg,神志清,头颅无畸形、压痛，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛，两肺呼吸音稍粗.未闻及干湿性罗音。
心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
神经系统：
神志清
楚•嗅觉正常.视野无缺省•眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆.对光反射灵
敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中.鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。
两侧上、下肢肌力：
V级，四肢肌张力正常。
角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。
肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：
阴
性，两侧戈登征：
阴性。
脑膜剌激征：
颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。
4、辅助检查:
血常规（2012-01-17）:
白血球x109/L,中性，血红蛋白150g/L,血
小板118x109/Lo心电图（2012-01-17）:
窦性心律心率：
71次/分，窦性心率不齐。
B超（2012-01-17）:
脂肪肝,胆囊结石。
初步诊断：
脑梗塞
高血压病2级（极高危）
胆囊结石
心律失常—窦性心律不齐
XX市XX医院
病史记录
科室：
内3病区：
床号：
住院号「1
诊断依据
1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。
2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞.3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，
对症治疗后逐渐好转。
3、查体可及的阳性体征。
4、辅助检查。
鉴别诊断：
1、原发性脑出血：
突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可鉴别。
2、蛛网膜下腔出血：
起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头颅CT或MRI鉴别。
3、TIA:
发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。
4、颅内占位性病变：
如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。
诊疗计划：
1、II级护理，注意观察神志、血压等变化。
2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。
3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。
4、完善各项辅助检查。
2012-01-1808:
30陈皓主任医师查房
听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特
点：
1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。
患者入院治疗后症状基本同入院前，体检：
T°C,P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢肌力均为V级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜剌激征。
陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。
XX市XX医院
病史记录
科室：
内3病区：
床号：
住院号「12012-01-1908:
30
患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑蒙及视物旋转，食欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp:
160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。
治疗按原方案，注意观察病情变化。
2012-01-2208:
30
患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:
T°C.P
70次/分，Bp135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。
治疗按原方案，注意观察病情变化。
2012-01-2508:
00
患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：
142/82mmhg,今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。
XX市XX医院
岀院记录
科别：
内3病区：
X床号：
X住院号：
1
姓名：
XX性别：
X年龄：
X岁婚姻：
X职业：
X
入院诊断：
脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石入院日期：
2012-01-17
手术名称：
手术日期：
一一一
出院诊断：
脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石出院日期：
2012-01-25
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。
查体：
T9,P71次/分，R18次/分，Bp
165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。
肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。
口角不歪，伸舌居中，口唇不组，咽不红。
颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺不肿大。
两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界无明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平触软，全腹无压痛、反跳痛。
肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢不水肿。
神经系统：
病理征（-）o辅检：
头颅CT：
患者拒绝检查（已签字）。
血常规（2012-01-17）:
白血球x109/L,中性，血红蛋白150g/L,血小板H8X107U心电图（2012-01-17）:
窦性心律，心率：
71次份，窦性心率不齐。
B超（2012-01-17）:
脂肪肝,胆囊结石。
住院经过：
建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮食、监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况已相对稳定，准予出床。
治疗结果：
好转。
出院情况：
头昏头晕症状得以改善，现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较
好，
情绪能乐观，血压：
142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好，
睡眠可，二便可。
出院医嘱：
1、注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食；
2、定时测量血压；按时服药
3、不适随诊。
X光片号：
-一
CT号：
——
MR
升级会员 