脑梗死标准病历病程记录出院记录.docx

1、脑梗死标准病历病程记录出院记录脑梗死标准病历病程记录出院记录WTD standardization office WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2CX X 市 X X病史记录科室：内3 病区： 床号： 住院号：1性别:X X住址：X年龄:X X病史陈述者:患者本人婚姻:X X可靠程度：供参考职业:X X入院日期：2012-01-17, 09 : 30民族:X X记录日期：2012-0M7, 15 : 30主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅 CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，

2、平时自 行不规则口服“血塞通片等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天 前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药 物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂 拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头 痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：无“肝炎、伤寒、结核等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10 年平素口服

3、“珍菊降压片治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年无药物 过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10 余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每曰饮酒量约白 酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查TC, P71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄 染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿

4、，巩膜无黄X X市X X医院病史记录科室内3 病区： 床号： 住院号1染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦 区、乳突区无压痛。唇无发组，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不 肿大。颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压 痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清 音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音 界不扩大，心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹 部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝 脾肋下未触及，

5、肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省, 眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口 角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：V级，四 肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反 射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑 膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。辅助检查头颅CT ：患者拒绝检查(已签字)。血常规(2012-01-17):白血球X107L,中性,血红蛋白150g/L,

6、血小板118x107Lo心电图(2012-01-17):窦性心律心率：71次份，窦性心率不齐。B超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。入院诊断：脑梗塞高血压病2级(极高危)胆囊结石心律失常窦性心律不齐X X市X X医院病史记录科室：内3 病区： 床号： 住院号1患者XX, X, X岁，家住XX,因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于 2012-01-17 09 : 30 入院。病史特点：1、 患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自 行不规则口服“血塞通片等药物治疗后症状可稍好转，能进行正

7、常日常生活。7天 前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药 物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂 拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无头 痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、 听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、 患者既往无“肝炎、伤寒、结核等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病” 病史10年，平素口服“珍菊降压片*治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年

8、， 无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。3、 体检：TP, P71次份,R18次/分，Bp 165/80mmHg,神志清,头颅无畸 形、压痛，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性 分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛，两肺呼吸音稍粗.未闻及干湿性罗音。心率 71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚嗅觉正常.视野无缺省眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中.鼓气试验阴性，吞咽无呛 咳。两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射 存

9、在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基 征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴 性。4、辅助检查:血常规(2012-01-17):白血球x109/L,中性，血红蛋白150g/L,血小板1 18x109/Lo心电图(2012-01-17):窦性心律 心率：71次/分，窦性心率不 齐。B超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。初步诊断：脑梗塞高血压病2级(极高危)胆囊结石心律失常窦性心律不齐X X市X X医院病史记录科室：内3 病区： 床号： 住院号1诊断依据1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。2、

10、3年前头颅CT检查提示脑梗塞.3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。3、 查体可及的阳性体征。4、 辅助检查。鉴别诊断：1、 原发性脑出血：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一 种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或MRI可 鉴别。2、 蛛网膜下腔出血：起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部 剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头 颅CT或MRI鉴别。3、 TIA :发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗 留神经功能缺损体征，头颅CT或MRI可鉴别。4、 颅内占位性病变

11、：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑 损害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有 外伤史，头颅CT或MRI可鉴别。诊疗计划：1、II级护理，注意观察神志、血压等变化。2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。4、完善各项辅助检查。2012-01-18 08 : 30 陈皓主任医师查房听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT 检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患者入院治疗后症状

12、基本同入院前，体检：TC, P71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/ 分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸 形，活动自如，四肢肌力均为V级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯 基氏征阴性，无脑膜剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变 化。X X市X X医院病史记录科室：内3 病区： 床号： 住院号1 2012-01-19 08:30患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑蒙及视物旋转，食 欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp : 160/80mmHg两肺呼吸

13、音清，心率74次/分， 心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注 意观察病情变化。2012-01-22 08:30患者轻度头昏、头晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:TC. P70次/分，Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐 各瓣膜区未闻 及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。 2012-01-25 08:00患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg,今经患者及 家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。X X市X X医院岀院记录科别：内3 病区：X 床号：X

14、 住院号：1姓名：X X性别：X年龄：X岁 婚姻：X 职业：X入院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 入院日期：2012-01-17手术名称： 手术日期：一一一出院诊断：脑梗塞、高血压病2级（极高危）、胆囊结石 出院日期：2012-01-25入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。查体：T9, P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。肤目无黄染，浅表淋巴结未 及肿大。五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口 唇不组，咽不红。颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈

15、，肝一颈回流征阴性，甲状腺不 肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无明 显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软，全腹无压痛、反 跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下肢 不水肿。神经系统：病理征(-)o辅检：头颅CT ：患者拒绝检查(已签字)。 血常规(2012-01-17):白血球x109/L,中性，血红蛋白150g/L,血小板 H8X107U心电图(2012-01-17):窦性心律，心率：71次份，窦性心率不齐。B超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。住院经过：建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经活络，营养神经、低盐低脂饮 食、监测并控制血压等措施后，病人头昏头晕渐趋好转，血压渐趋正常，目前病况 已相对稳定，准予出床。治疗结果：好转。出院情况：头昏头晕症状得以改善，现在无特殊不适，病人一般情况较为理想，心情较好，情绪能乐观，血压：142/82mmhg,能作适当户外活动，胃纳尚好，睡眠可，二便可。出院医嘱：1、注意生活起居，动静结合，避风寒，调饮食；2、 定时测量血压；按时服药3、 不适随诊。X光片号：-一CT号：MR