抗菌药物的适应症与注意事项.docx

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抗菌药物的适应症与注意事项

各类抗菌药物的适应症与注意事项

一、青霉素类

本类药物可分为：

一）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。

二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。

本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药。

三）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：

①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。

注意事项：

1、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。

2、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。

3、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。

4、青霉素不用于鞘内注射。

5、青霉素钾盐不可快速静脉注射。

6、本类药物在碱性溶液中易失活。

因此溶媒不宜用葡萄糖，而应用氯化钠。

二、头孢菌素类

头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。

第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒等，口服制剂有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等。

第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性，但对假单孢菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等，口服制剂有头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢丙烯等。

第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢曲松、头孢哌酮和头孢他定还对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定等，口服品种有头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。

第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。

所有头孢菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。

注意事项：

1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。

2、用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。

有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。

在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。

如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。

3、本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。

中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。

4、氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。

5、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。

用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。

三、单环类

氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌，对阳性菌无效，不适合社区感染。

对铜绿假单孢菌的作用低于头孢他定，与庆大霉素相近；对于质粒传导的β内酰胺酶，本品较三代头孢菌素稳定，建议用于对β内酰胺类过敏的阴性菌感染患者。

注意事项：

1、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的患者应观察其动态变化。

2、本品与头孢西丁在体外与体内起拮抗作用。

四、氧头孢类

拉氧头孢抗菌性能与第三代头孢菌素相近，对多种革兰阴性菌有良好的抗菌作用。

对厌氧菌有良好的抗菌作用，同时对β内酰胺酶稳定。

注意事项：

用药后可致明显出血（有时是致命的），预防使用维生素K每周10mg可防止凝血酶原减少，由于某种原因这种毒性，临床上宁可选用其他第三代头孢菌素。

五、头霉素类

头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。

本类药物对革兰阴性菌β内酰胺酶稳定。

头孢西丁、头孢美唑的抗菌谱类似第二代头孢菌素，头孢米诺、头孢替坦与第三代头孢菌素相近。

本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。

六、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。

目前临床应用者有氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦。

注意事项：

1、应用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。

对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。

2、有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮舒巴坦。

有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮舒巴坦。

3、应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。

4、中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。

5、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。

七、碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差，临床主要用于产ESBLs的革兰阴性菌。

目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆。

注意事项：

1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。

2、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。

3、本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。

中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。

4、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。

八、林可霉素和克林霉素

林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。

林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。

克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。

注意事项：

1、禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。

2、使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。

3、本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。

4、有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。

5、本类药物不推荐用于新生儿。

6、妊娠期患者确有指征时方可慎用。

哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

7、肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。

8、静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。

九、大环内酯类

目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。

大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。

（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：

①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝组织炎；③白喉及白喉带菌者。

（2）军团菌病。

（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。

（4）其他：

口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。

注意事项：

1、禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。

2、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。

3、肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。

4、肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。

5、妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。

哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

6、乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。

十、糖肽类

一）万古霉素和去甲万古霉素

万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。

注意事项：

1、禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。

2、不宜用于：

（1）预防用药；

（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。

3、本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。

4、有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。

5、万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。

确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。

6、应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。

7、与麻醉药合用时，可能引起血压下降。

必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。

二）替考拉宁

临床用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐氨苄西林肠球菌所致的系统感染（对中枢性感染无效）。

注意事项：

1、肾功能不全者应减量慎用，用药时监测肾功能。

2、本品与万古霉素有交叉耐药。

与耳毒性、肾毒性药物联用可导致毒性增强。

十一、夫西地酸

主要对阳性菌及奈瑟球菌、结核杆菌有抗菌作用，用于耐甲氧西林葡萄球菌所致的周围感染。

注意事项：

本品可致黄疸，禁用于肝病患者。

十二、磷霉素

可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐药株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。

治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗耐甲氧西林金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。

注意事项：

1、既往对磷霉素过敏者禁用。

2、磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。

3、每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。

4、静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。

十三、恶唑酮类

利奈唑胺，对MRSA、MRCNS有效，因阳性菌对万古霉素发生MIC漂移现象，故对重症阳性菌感染，利奈唑胺优于糖肽类。

临床尚可用于控制耐万古霉素屎肠球菌所致的感染，包括败血症、肺炎等。

注意事项：

1、本品的应用应严格限于适应症。

十四、氨基糖苷类

中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。

临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：

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