危重患者护理常规.docx

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危重患者护理常规

危重患者护理常规

危重患者一般护理常规；1.按原发疾病护理常规护理；2.心理护理:

详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器；3.迎接安置患者，了解病情；4.按病情取卧位，查看患者皮肤；5.遵医嘱给予饮食；6.遵医嘱给予患者心电监护，接多功能监护仪连续监；7.患者入室时测体温1次，以后每日测体温6次；8.遵医嘱监测血糖等，及时；9.视患者病情予以鼻导管给氧，

危重患者一般护理常规

1.按原发疾病护理常规护理。

2.心理护理:

详细访谈，介绍抢救室环境、各种仪器的作用，以减少患者的恐惧感，清除心理负面影响，使患者在良好的心理状态下接受治疗。

3.迎接安置患者，了解病情。

手术患者则需了解术中情况，填写危重患者护理记录单、患者家属告知单、物品交接单。

4.按病情取卧位，查看患者皮肤。

置于气垫床，翻身、拍背每2h进行1次，昏迷患者进行肢体活动每日3一6次，床上擦浴每日1一2次，会阴擦洗每日2次，口腔护理每日2-3次。

5.遵医嘱给予饮食。

6.遵医嘱给予患者重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。

严密观察患者病情变化，每1h记录生命体征1次，抢救患者随时记录。

观察意识、瞳孔变化。

保持各种引流管通畅，观察引流物的色、量及性状。

准确记录24h出入量，发现异常及时报告医师并配合处理。

做好护理记录，表格书写要清晰，描写正确，登记及时。

7.患者入监护室时测体温1次，以后每日测体温6次，体温不升或高热患者进行体温连续监测。

体温不升者注意保暖，高热者按其护理常规护理。

8.遵医嘱监测血糖、尿相对密度（尿比重）等，及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。

9.视患者病情予以鼻导管给氧，必要时面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节氧浓度及流量，记录给氧方式及时间。

鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸人或气道滴药。

10.保持各管道通畅，视患者病情调节输液滴速，必要时使用输液泵控制滴速。

11.休克、昏迷、气管切开患者分别按其护理常规进行护理。

12.做好晨晚间护理，必要时洗头，每日更换床单，每2h翻身1次。

13.熟悉常用仪器，按正规操作，注意保养。

14.皮肤的观察及护理:

（1）观察皮肤，及时发现皮疹、静脉炎、浮肿、脱水、压痕、黄染、末梢循环衰竭等现象。

（2）保持全身各部位皮肤清洁，对贴胶布部位的皮肤要随时擦净，揭取胶布时应轻柔，防止损伤皮肤。

（3）重症患者定时翻身，变换体位，床垫应平整、无碎屑，预防压疮发生。

呼吸困难护理常规

1.按呼吸系统疾病一般护理常规护理。

2．维持气道通畅：

指导患者做深呼吸，鼓励和帮助患者进行有效的咳嗽、咳痰。

3．进行雾化吸入，湿润呼吸道及稀释痰液，必要时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。

4．遵医嘱给予消炎、化痰、平喘药，严重呼吸困难患者要做好机械通气的准备。

5．氧疗：

根据呼吸困难的程度，给予不同的氧疗方法和浓度，必要时遵医嘱加用呼吸用药和（或）使用人工呼吸机辅助呼吸，严密观察用氧前后患者的病情变化。

6．病情观察：

分析各项监护参数，观察缺氧改善情况，及时调整。

注意观察患者神志、发绀程度、生命体征的变化，必要时记录出入液量。

7．饮食护理：

给予易消化的食物，预防便秘发生。

严重呼吸困难患者给予流质或半流质饮食，给予充足的热量，维持水、电解质平衡。

8．心理护理：

及时为患者提供支持与帮助，解除患者的焦虑和恐惧情绪。

教会患者相关疾病的自我保健知识。

窒息护理常规

1.尽快查找病因，保持呼吸道通畅。

2.病情监测。

监测体温、呼吸、脉搏、血压、血气分析、神志、瞳孔等，持续心电监护，若患者出现胸闷、烦躁、发绀等立即抢救。

3.迅速建立静脉通道，并根据病情调整输液速度。

4.做好气管插管或气管切开的准备。

5.给予心理护理。

6.预防并发症。

积极防治低氧血症、酸碱平衡失调、肺不张、肺水肿、肺部感染、急性呼吸衰竭、心肺骤停等并发症的发生。

心脏骤停护理常规

1.按重症监护与原发疾病一般护理常规护理。

2.迅速敏捷的配合抢救：

如胸外心脏按压，体外除颤，口对口人工呼吸，气管插管或气管切开，留置胃管、中心静脉管及导尿管等。

3.确保两组静脉输液通路畅通，其中一组为上肢，用微泵调节输液速度。

及时、准确使用抢救药物，避免升压药或刺激性药物外渗，酌情测量中心静脉压或行动脉内压力监测。

4.密切观察患者病情变化（包括意识、瞳孔、生命体征等）准确记录每小时出入量，测尿量、尿糖、尿相对密度每小时1次。

5.在患者心脏按压的同时，头部置冰帽，全身大动脉处置冰袋持续降温并连

续进行体温监测，必要时采用降温毯降温，使肛温维持在320左右，以减少氧耗，减轻脑水肿。

使用冰敷降温时每30分钟观察并变换部位1次，以防冻伤。

6.加强呼吸及呼吸道管理。

⑴保持气道通畅，定时湿化，气道滴生理盐水每小时1次，每次1-2ml；雾化吸入每日3次；随时抽吸气道及口腔分泌物，防止呼吸道阻塞，必要时行气管切开。

⑵密切观察呼吸的节律、频率及深度。

⑶正确使用呼吸机，并按其监护常规操作。

7．遵医嘱补液、脱水、调节体内酸碱平衡及静脉营养。

8.昏迷患者按其护理常规护理。

休克护理常规

1.按原发疾病一般护理常规护理。

2.患者取休克体位（头部抬高100～200，下肢抬高200～300），保持环境安静，避免不必要的搬动。

3.严密观察患者生命体征及面色、意识、瞳孔等变化，准确记录24小时出入量，必要时测每小时尿量、相对密度，酌情监测中心静脉压，预防肾衰竭。

4.建立两条静脉输液通路，并注明一条为升压药通路，根据血压调节升压药滴速，必要时用微泵控制速度，防止药物外渗。

5.高流量吸氧。

保持呼吸道通畅，患者呼吸困难时，配合医师为患者做好气管插管、气管切开或辅助呼吸。

6.对一般休克患者应注意保暖；感染性休克患者有高热时，应予物理降温。

7.对重症休克患者，应注意有无柏油样大便、皮下出血等DIC征象发生。

8.遵医嘱监测血气分析和血清电解质。

9.加强基础护理。

禁食期间，口腔护理每日2次。

10.积极配合治疗原发病。

昏迷护理常规

1.按原发疾病一般护理常规护理。

2.患者平卧，头偏向一侧，取下活动性义齿。

3.遵医嘱给予鼻饲。

4.加强患者呼吸道管理：

观察呼吸变化，保持呼吸道通畅：

及时抽吸口腔、呼吸道内分泌物，舌根后坠者用舌钳拉出，必要时放置口咽通气道。

气管切开者按其护理常规护理。

5.预防患者自伤：

勤剪指甲，抽搐时置开口器或牙垫于两臼齿之间，躁动时使用护栏或约束用具。

6.备齐抢救药物和设备，随时配合抢救。

7.遵医嘱记录24小时出入水量。

8.预防压疮发生：

卧气垫床；保持床单干燥、平整；保持全身皮肤清洁，床上擦浴每日2次；翻身、拍背每2小时1次，并按摩受压处（长期受压处下置气圈或软垫）。

9.口腔护理每日2~3次，酌情选用漱口液。

口唇干裂者涂润滑油膏。

张口呼吸者以湿盐水纱布覆盖口鼻，两眼不能闭合者每班涂四环素眼膏，并盖湿盐水纱布。

10.观察患者大便性状、颜色及量。

3日未解大便者，遵医嘱进行通便处理。

11.留置导尿管者，每日用%络合碘棉球消毒尿道口2次，夹闭的导尿管，每2~4小时放尿1次，尿袋定期更换。

12.保暖或降温时，慎防烫伤或冻伤。

13.患者肢体被动运动每日3~4次。

急腹症护理常规

急腹症又称急性腹痛。

广义的急腹症包括外科、内科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致的腹痛；而狭义的急腹症特指外科急腹症，即需要手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多种急性病变的集中表现。

1．观察病情

（1）详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随症状、既往史、女性患者的月经史。

（2）严密观察患者意识、血压、体温、脉搏、呼吸等。

根据病情不同，每15～30分钟记录1次。

1.按心内科一般护理常规护理；2.病情监测；3.吸氧，保持呼吸道通畅；4.随时做好抢救工作，严密观察病情变化；5.止痛药物的应用；6.扩血管，升压；7.血管收缩剂的应用；8.休息；9.遵医嘱严格控制输液速度，避免患者出现肺水肿；10.做好口腔护理，预防肺部感染；11.生活护理；失血性休克监护常规；1.严密观察生命体征；2.保持呼吸道通畅并合理用氧；

1.按心内科一般护理常规护理。

2.病情监测。

护士应紧急对患者进行心电、呼吸、血压监护，积极配合医师进行抢救。

尽可能行深静脉穿刺术，以便于抢救时监测中心静脉压。

3.吸氧，保持呼吸道通畅。

采用开放面罩，给予较高流量的氧气吸入。

当发生呼吸衰竭时，应立即行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。

4.随时做好抢救工作，严密观察病情变化。

注意意识情况，有无皮肤湿冷、花斑、发绀；及时了解心律、心率体温、呼吸、血压、瞳孔及CAP、PCWP的变化；留置尿管，严密观察尿量，准确记录出入量；注意电解质情况，做好护理记录。

5.止痛药物的应用。

大面积心梗的患者应用吗啡、哌替啶等药物后，应注意观察患者的血压变化；并将患者取侧卧位，避免患者呕吐时窒息。

6.扩血管，升压。

遵医嘱使用升压药及血管扩张剂，以提高血压及改变循环状况。

7.血管收缩剂的应用。

若无条件做深静脉穿刺，应特别注意大剂量的收缩血管药物对患者血管影响，避免皮肤坏死。

8.休息。

绝对卧床休息，保持安静和注意保暖，避免受寒。

按时翻身，加强皮肤护理，防止褥疮。

9.遵医嘱严格控制输液速度，避免患者出现肺水肿。

10.做好口腔护理，预防肺部感染。

11.生活护理。

早期营养评估，早期营养支持。

多器官功能衰竭护理常规

1.按重症监护一般护理常规护理。

2.患者绝对卧床休息，根据病情取卧位。

患者烦躁不安时，应采取保护性措施。

3.给予患者高营养、易消化的清淡流质或半流质饮食，有消化道出血者静脉补充高营养。

4.严密观察患者生命体征的变化，准确记录24小时出入水量，肾衰竭者每小时记录尿量及尿相对密度，密切观察有无呼吸、心跳骤停。

呼吸衰竭严重者，做好气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等相应护理。

5.对患者及时抽血做床旁血气分析及有关生化检查等。

6.遵医嘱及时使用各种急救药品，并注意其疗效和不良反应。

使用血管活性药时，要严格掌握输液速度，必要时用微泵控制。

7.积极配合原发病的治疗，实施必要的对症处理。

急性心力衰竭护理常规

急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显着、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。

急性左心衰竭在临床上较为常见，多表现为

急性肺水肿，属严重的急危重症，病人表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，极度烦躁不安、大汗，听诊双肺满布湿哕音，心率≥110次/分。

抢救是否及时合理与预后密切相关。

1．体位：

取坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷。

2．吸氧：

高流量鼻导管或面罩吸氧，6～8L／分，并予以30%～50%乙醇湿化吸人。

严重肺水肿病人可行气道正压通气或行气管插管机械通气。

3．迅速开放两条静脉通路，遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。

（1）吗啡：

吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。

肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。

（2）速效利尿药：

应严格记录出入液量。

（3）血管扩张药：

可选用硝普钠、硝酸甘油，防止低血压发生，维持收缩压在100mmHg左右。

硝普钠应现配现用，避光滴注（最好使用微量泵或输液泵控制速度）。

（4）洋地黄类药物：

静脉注射时需要稀释，推注速度宜缓慢。

（5）氨茶碱：

对解除支气管痉挛特别有效。

4．保持呼吸道通畅：

观察病人咳嗽、咳痰情况，协助病人排痰。

5．病情监测：

严密监测血压、呼吸频率和深度、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记录出入量。

6．心理护理：

抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任、安全感。

7．做好基础护理与日常护