整理干部老年科业务学习培训记录.docx

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整理干部老年科业务学习培训记录

干部老年科业务学习培训记录

培训时间

2012.11.28

培训地点

干部老年科示教室

主讲人

张伟主任医师

参加人员

培训题目

综合医院如何尽快诊断、治疗神经症

培训内容

综合医院如何尽快诊断、治疗神经症阜阳市人民医院干部、老年科张伟

对心理健康的认识心理健康

可耐受贫穷，可正确享受富贵可忍受痛苦，可拨散快乐可承受失败，争取成功可平静面对疾病，增加战胜疾病的信心和勇气医师应对心理情况给予关注心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系，尤其是如肿瘤、心、脑血管病、PD等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病。

医师应对患者心理给予关注，有助于治疗患者的疾病。

神经症性障碍与精神病性障碍

精神病性障碍（psychoticdisorder）是精神障碍的核心部分，主要表现失去现实检验能力，常伴有明显的幻觉妄想。

神经症性障碍（neuroticdisorder）是精神障碍的周围部分，主要表现抑郁、焦虑、轻度的人格障碍及适应不良等。

对现实的检验能力基本正常。

神经症性障碍明显多于精神病性障碍，其高发生率、低识别率、低治疗率是目前临床医学的重大挑战之一。

神经症的分类抑郁性神经症焦虑性神经症恐怖性神经症

强迫性神经症疑病性神经症神经衰弱人格解体神经症其他神经症无法分类的神经症抑郁

抑郁情绪病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临抑郁症核心症状

情绪低落无助无用兴趣缺乏，乐趣丧失精力丧失，疲倦懒散,活动减少常伴症状焦虑自责自罪等精神病症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退认知障碍（假性记忆力下降）自杀观念和行为

（2/3有自杀念头，10~15%自杀成功）精神运动性迟滞或激越抑郁症的诊断标准（DSM-Ⅳ）

抑郁症的诊断

抑郁症状：

心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等。

综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状病）。

明显影响躯体疾病治疗及预后。

抑郁状态：

以上症状持续数日

抑郁症：

抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2周上），即可诊断为抑郁症。

抑郁症的危害正常焦虑有一定原因可以理解反应适度原因消除焦虑缓解病理焦虑

无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重，影响社会功能持续时间过长（2周以上）

焦虑障碍的主要临床表现临床特征外表

紧张压力可演变为焦虑和抑郁焦虑障碍的诊断焦虑障碍与抑郁症共病情况67％强迫症患者存在抑郁症1

抑郁症和焦虑症共同症状神经症的特殊表现躯体形式障碍

常掩盖核心症状以躯体某部不适为主述，且固定不变如：

躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者）各种检查基本正常

或仅有轻度异常

躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoformdisorder）表现反复诉躯体症状，，不接受阴性检查结果及医师的保证。

临床表现：

女性多见，成年早期发病。

症状多变反复出现，持续2年以上。

注意集中症状本身及其影响，过度检查治疗。

胃肠症状，腹胀、呃逆、纳差、反酸、恶心、呕吐等。

心血管症状，心慌、胸闷、胸痛等。

皮肤感觉异常，麻木、烧感、麻木感、沉重感、紧束感等。

疼痛，钝痛、胀痛、酸痛、刺痛等。

可位于头面部、腰背部等。

自主神经功能紊乱，心悸、出汗、颤抖、脸红、过度换气、尿频尿急等。

疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状。

常见的疼痛部位是头部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。

可位于体表、深部组织或内

脏器官。

可表现钝痛、胀痛、酸痛或刺痛。

有研究证实，慢性疼痛患者的疼痛发作时，突触间歇中5-HT浓度低于正常，尿中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）浓度也低于正常。

因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍。

急性疼痛要充分注意排除器质性疾病

慢性疼痛慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“抑郁/疼痛综合征”

多项安慰剂对照双盲研究表明，抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛，包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛，随着抑郁的缓解而缓解。

提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。

常见躯体症状

抑郁症发病机理

情感调节障碍

躯体不适过度关注普通生理状态人格特性

因过度关注自己，对躯体不适感觉敏感，使注意力固定于此感觉，使之越来越严重，并认为是严重恶性疾病，并引焦虑、紧张、不安、恐惧、失眠等症状,还可出现植物神经系统失调一系列表现，产生情绪调节障碍。

抑郁产生机理

抑郁焦虑共存

综合医院

以抑郁性神经症多见，焦虑性神经症、躯体形式障碍也不少见，各类神经症表现重叠，因此没有必要严格区分抑郁症、焦虑症，还是躯体形式障碍，诊断为神经症或抑郁性神经症即可。

目前各类新型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效。

对严重及病情复杂患者最好转到精神专科医院。

高患病率

05年6月18日

亚洲精神科学会议

世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为11%低知晓率治疗率

（1）对抑郁症

绝大多数患者及家属不认为是病

造成低就诊率

综合医院医生对之识别率不到20%许多患者因药物副作用而放弃治疗

造成低治疗率

低知晓率治疗率

（2）近期卫生局报道近年调查发现：

北京户籍居民

抑郁障碍患病率为6.87%，抑郁障碍患者从未就医者达62.9%，到综合医院就医者占31.9%，到精神专科医院就医者仅占5.8%。

大多数抑郁症患者在综合性医院诊治

精神专科约20%，综合医院约80%

精神专科

慢性躯体疾病伴有抑郁表现

脑血管病20-40%恶性肿瘤22-24%老年痴呆30-35%呼吸科疾病20-40%冠心病40%糖尿病33%

心肌梗塞45%帕金森病40%

高血压20%肠易激综合征50%

消化不良69%

抑郁症已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状性别差异

6750例

1823例（27%）抑郁性神经症

2495例（37%）诊断脑血管病

抑郁症比例

疾病例数比例%

各种疾病6750

抑郁症182327

单纯抑郁症115263.2合并器质性疾病67136.8

其他疾病比例

脑血管病2495（37%）

神经症1823（27%）

炎症性疾病430（6.4%）

周围神经401（5.9%）

癫痫390（5.8%）神经性头痛371（5.5%）PD299（4.4%）囊虫病290（4.3%）重症肌无力、肌肉病100（1.5%），运动神经元病71（1.1%），其它疾病760（11.3%）。

共计6750

患者主要症状

主要症状例数比例%

睡眠障碍166895

心境不好165694.3

疲乏无力158990.5

胸闷心慌143181.5

胃肠症状134276.4

其它躯体障碍139479.4头痛987记忆力减退856肢体麻木疼痛792

神经系统疾病治疗情况可治疗（30~45%）难治疗（55~70%）神经症20~30%脑血管病其他10~15%周围神经病炎症变性病PD等寄生虫进行性肌营养不良运动神经原病肌张力瘴碍重症肌无力遗传病等如何识别抑郁症

（1）

在综合医院

1、病人多25~30/单元

2、病种多各科各种疾病均有

3、资料多CT、MRI、TCD、EEG、ENG、EMG；以及多种检验等

4、常以本科疾病为思考主线，使病情复杂化如：

腹泻、胃痛、心慌、头痛等。

如何识别抑郁症

（2）抑郁症患者

就诊医院多就诊次数多症状主诉多临床资料多没有明确器质性疾病，或有器质性疾病但无法解释多种不适。

如何识别抑郁症（3）患者曾多医院多科就诊

但仍得不到明确诊断患者多种主诉

主诉没有规律，全身不适，不属于一个系统，痛苦表情明显

患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常患者有抑郁症的核心症状

抑郁症未能识别原因伴有躯体疾病——共病性抑郁以躯体症状为主——躯体化障碍单一诊断原则——仅考虑本科疾病忽略抑郁病人多没有足够时间与患者交谈缺乏诊断抑郁症的知识与技巧

如何识别抑郁症（4）有以上情况应考虑抑郁性神经症综合医院抑郁性神经症占绝大多数抑郁与焦虑常同时存在新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效（黛力新）综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症，可大胆用药。

与患者沟通态度：

适度热情、有亲和力，取得信任

会听：

耐心听主诉，适当提问仔细阅读检查结果及必要的体格检查如何问诊

（1）

非审问性的以关心的口吻了解家庭、工作、生活

由浅入深睡眠、躯体、情绪、心境、自杀取得病人的信任很重要安慰剂效应

如何问诊

（2）

进一步了解：

患者对疾病的态度、信心

进步的

消极的

抵触的

家属的态度、信心

对诊断的沟通

由浅入深

你了解神经官能症吗？

知道有什么症状吗？

你听说过抑郁症吗？

明确告知

非精神病

常见病时代病

可治疗预后好

可以先沟而

不急于给药治疗

治疗目的

（1）

治疗目的

（2）

阳光理解生命

人格重建

思维摸式改变

症状消除，重见阳光

治疗必要性

1、有80%以上抑郁症患者就诊与综合医院

2、抑郁症为可治疗疾病

3、治愈一例患者后

带来数例患者治愈数例患者后可提高知名度（医生、医院）提高可治疗疾病的比例增强医生的信心对治疗方案的沟通

治疗时间

3~6个月

起效时间

4~15天

安全性

如何看待说明书

巩固、维持治疗的重要性

急性期治疗

1、尽快起效、足量、足疗程

2、联合用药（针对核心及伴随症状）SSRI/SNRI安眠/奋乃近/冬眠灵/健脑合剂等

3、时间3~6个月巩固、维持期治疗首次发作：

3~6个月2次发作：

1~2年2次以上发作：

长期治疗治疗的关键要点从开始服药到抑郁症状缓解应确保病人的依从性严密观察防止自杀对症处理药物不良反应巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月

如何减/停药

（1）首次发作：

三个月后核心症状缓解达90%可考虑减次药：

安定等。

五个月后减主药减药过程中症状不加重为原则减药之后患者要有一定量备用药偶有不适可临时服用（心理安慰）如何减/停药

（2）

第二次发作

急性期/维持期治疗均要根据病情延长2~3个月。

两次以上发作需长期服药

如何分配时间1、抓紧时间2、该省就省复诊、癫痫、CVD等3、分割诊治复杂患者可先做检查

4、特殊患者延长时间首次神经症

疑难病

抗抑郁药分类

（1）

1、SSRIs

氟西汀、帕罗西汀

舍曲林、西酞普兰

氟伏沙明

2、三环类：

阿米替林、多虑平

氯丙米嗪（安那芬尼）

3、四环类：

马普替林（路滴美）

抗抑郁药物分类

（2）

4、双递质再摄取抑制剂：

SNRI万拉法新、怡诺思（缓释）、

NaSSA米氮平、（高选择性）无抗胆碱作用

SARI曲唑酮（美抒玉）

路优泰

5、多递质：

黛力新

6、递质再摄取激动剂：

达体朗

7、单胺氧化酶抑制剂：

朗天（吗氯贝胺）

司吉宁

常用抗