医疗核心制度范本.docx

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医疗核心制度范本

第一部分医疗核心制度

首诊医师负责制度

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人不得以任何形式和理由延误、推诿或拒诊病人，而应热情接待，及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，认真书写病历，并对患者的转科、转院等工作负责到底。

二、若属休克、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等急危重症病人，首诊医师必须按院前院内急救流程作好急救抢救后，再及时联系相关科室，确保病人得到及时救治，同时向上级医师汇报，并通过急诊绿色通道指派专人护送入院。

三、首诊医师对确需住院又不宜搬动或有可能在入院途中发生生命危险的病员，应首先就地抢救，待病情稳定条件允许转送时方可派专人护送至住院部，由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病区。

四、各临床科室（病区）对未办住院手续，而又需紧急抢救的病人，应先抢救，再办住院手续，病区医师不得以未办住院手续等理由而拒绝抢救或延误抢救时间。

五、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。

若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科主任协助处理或组织会诊，经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师交接病人。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

六、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

七、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或院总值班协调解决，不得推诿。

八、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

九、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

凡需住院的病员，首诊医师应力求做到诊断正确，按专科病区收治。

若属危急病人，医师应在入院证上注明“危”或“急”字样，以引起重视。

十、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务科或院总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十一、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十二、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

五、查房的内容：

1．科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2．主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

3．住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

六、院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在24小时内完成，并书写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

三、急诊会诊：

可以电话或书面邀请急会诊，被邀请的人员必须在10分钟内到达进行会诊，不得以未收到书面会诊单为借口拒绝急会诊；会诊医师需带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

应邀参加急会诊医师如遇特殊原因不能到场时，应委托本专业、资质相当的医师参加，不能延误急会诊。

四、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

六、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

应在一览卡上作相应标记（特级以红色标记、一级兰色标记、二、三级不作标记）

一、特级护理：

适用对象：

1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2．重症监护患者；

3．各种复杂或者大手术后的患者；

4．严重创伤或大面积烧伤的患者；

5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6．实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3．根据医嘱，准确测量出入量；

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5．保持患者的舒适和功能体位；

6．实施床旁交接班。

二、一级护理：

适用对象：

1．病情趋向稳定的重症患者；

2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3．生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

1．每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2．根据患者病情，测量生命体征；

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5．提供护理相关的健康指导。

三、二级护理：

适用对象：

1．病情稳定，仍需卧床的患者；

2．生活部分自理的患者。

护理要点：

1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2．根据患者病情，测量生命体征；

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5．提供护理相关的健康指导。

四、三级护理：

适用对象：

1．生活完全自理且病情稳定的患者；

2．生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：

1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2．根据患者病情，测量生命体征；

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4．提供护理相关的健康指导。

附：

死亡病员料理事项

1．经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2．医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3．需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。

如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。

如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。

穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

5．整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。

如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6．整理病案，完成护理记录。

值班和交接班制度

一、医师值班与交接班：

1．各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少、单独或联合值班。

值班医师必须坚守岗位、履行职责，保证医疗工作的持续安全运行。

2．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时应巡视病区，了解危重病员情况，并做好床前交接。

每次交接班必须认真实行三交接（书面、口头、床旁）。

坚持交不清不接。

接不清不走的原则。

3．各病区医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本中。

4．值班医师负责处理科室各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查按时完成病历书写，给予必要的医疗处置。

重点观察、及时处理危重、手术及新入院病人，并作好病程记录。

遇有疑难问题、抢救任务时，要及时向上级医师请示报告。

5．每日晨八点一刻集体交接班，科室（包括急诊科、麻醉科等）全体医护人员必须参加，集体听取交班报告。

由夜班护士报告病员流动情况和新入院、危重病员与护理有关的事项。

值班医师重点报告新入院、危重、手术病员的病情诊断及特殊检查病员病情变化，并交清尚待处理的工作；危重病员应向经治医师床旁交接班,双方必须当面交接。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往就诊。

如有急事临时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。

值班医师一般不脱离日常工作，值班次日应处理完日常工作后下班休息。

7．交接班本的基本内容：

交接班记录项目应认真填写，双方签字。

①病人动态：

病员总数、出入院、死亡、转科、手术（分娩）和病危人数；

②医疗动态：

新病员的诊断、病情（胎儿胎心）、治疗、主要医嘱（抢救、手术）和执行情况；

③特殊治疗，特殊检查、穿刺、输血、临时输液以及送留各种检验标本等情况及注意事项。

8．其他应交接的内容：

病员、家属及陪伴反映比较强烈的意见和问题，有可能导致医疗争议的苗头以及科室间需协调的关系、科室安全等应根据情况作详细解释或简要的说明，如果不宜在交班会上说明的特殊问题，应在交班会后立即向科主任报告。

9．危重病员床旁交接班必须做到：

交接班前，值班医师应巡视病房，了解危重病员情况，交接班时需有主治医师或以上人员参加；交接班医师双方必须到场共同查看病人；详细交接病员诊断，重要检查结果，抢救措施，用药情况，抢救预后的估计，目前存在问题及医患沟通情况等。

二、护士值班与交接班：

1．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。

值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2．交班前，护士长