中西医结合病历书写范文.docx

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中西医结合病历书写范文

中西医结合病历书写范文

中西医结合病历书写范文

住院病历

　　姓名：

***性别：

男　　年龄：

5岁　民族：

*　出生地：

***

　　婚况：

未婚　　　职业：

/　　单位：

/邮政编码：

******

　　常住地址：

************************

　　入院时间：

2002年4月13日10时　病史采集时间：

2002年4月13日10时

　　病史陈述者：

患儿母亲　可靠程度：

基本可靠　　发病节气：

清明后

　　主诉：

反复发热、咳嗽5天

　　现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

　　既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：

　　望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：

正常面容，色泽偏白。

　　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

　　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　　气味：

无特殊气味。

　　舌象：

舌红，苔白。

　　脉象：

脉浮数。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

　　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

　　脾脏：

未触及，脾区无压痛。

　　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：

前后二阴正常。

　　排泄物：

未查。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

　　神经系统：

　　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock　（－），Kernig（－）。

　　实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

　　胸片示：

双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

　　西医诊断依据:

　　1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

　　2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

　　入院诊断

　　中医诊断：

咳嗽

　　风热型

　　西医诊断：

急性支气管炎

入院记录

　　林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。

因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。

　　患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。

每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。

上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。

经常服用止咳、祛痰、平喘药。

1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。

时有发热，多在38℃左右。

痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

　　此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。

咯黄色脓性痰，不易咯出。

心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。

进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。

经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。

于今日送我院求诊。

检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。

今日下午入院。

　　平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。

1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

　　出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。

吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。

无饮酒嗜好。

1945年结婚，妻健在。

一子三女身体健康。

　　父于1955年病故，死因不明。

母1957年因“肺气肿”病故。

否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。

　　体格检查　体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。

血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）发育正常，营养中等，慢性重病容。

神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。

烦躁，体检欠合作。

巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅无异常。

眼睑无浮肿。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。

桶状胸，肋间隙增宽。

吸气时呈三凹征。

两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音。

两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。

心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

未触及细震颤。

心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。

全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无异常。

直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

　　检验　血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L（480万），白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

最后诊断（1991-12-8）初步诊断

1．慢性支气管炎急性发作1．慢性支气管炎急性发作

　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

　肺功能Ⅳ级　慢性肺源性心脏病，心力衰竭

　慢性肺源性心脏病，心力衰竭　肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级

　心功能Ⅳ级2．胃下垂

2．胃下垂3．前列腺肥大

3．前列腺肥大4．缺齿，

4．缺齿,

　　入院病历

姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师

性别男住址上海市新丰路351弄4号

年龄68岁入院日期1990-12-7

婚否已病史采集日期1990-12-7　14:

30

籍贯浙江省嵊县病史记录日期1990-12-7

民族汉病史陈述者本人

　　主诉　反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

　　现病史　患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

　　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。

今日下午来我院就诊，血像：

白细胞11×109/L（11000/μl），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

　　过去史　平素身体较差。

幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。

近10年未作预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：

无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。

牙因龋病拔除。

　　呼吸系：

过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

　　循环系：

过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。

目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

　　血液系：

无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿系：

无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

　　神经精神系：

无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

　　运动系：

无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

　　内分泌系：

无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

　　外伤、手术史：

无

　　中毒及药物等过敏史：

无

　　个人史　出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。

无血吸虫疫水接触史。

吸烟40年，每日1