检验科制度医院制定.docx

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检验科制度医院制定

检验科制度（医院制定）

临床实验室

检验科工作制度

1、在分管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。

承担医院临床诊疗的常规检验项目。

2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。

制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

4、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

5、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。

不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

6、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。

严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。

电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。

检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

7、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。

检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。

对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

8、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。

9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

10、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

11、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

12、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

13、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

输血科/血库工作制度

1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科（血库）工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。

2、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。

有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。

加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传,明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。

4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

5、加强对输血申请管理。

明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。

6、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。

7、血液入库、核对、贮存。

血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。

贮存设备温度要进行安全监测。

8、建立并完善输血相容性检测实验室管理。

包括：

（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；

（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

（4）输血科或血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。

如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。

输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临

床治疗和抢救需要。

（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

9、建立血液发放的工作流程，确保血液发放安全无误。

10、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。

11、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。

12、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。

13、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

临床检验危急值报告制度

1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2、医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4、医务科应定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，医院推行条形码识别系统。

4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

6、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。

应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

临床检验危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院建立危急试验项目表与制定危急界限值，并对危急界限值项目表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，重点关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3.建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷？

如有需要，应立即重取标本进行复查。

5.在实验室操作手册中应包括危急界限值试验的操作规程，并对所有和危急界限值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，应积极争创，逐步建立检验医师制。

临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1.医院制定有临床实验（检验、病理）部门的标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，并对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，医院推行条形码识别系统。

3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。

4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5.为确保生物安全性与严防医院感染，医院采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施。

临床实验室人员岗位职责

检验科主任职责

1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

在院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。

2.制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，使达到医院的目标和标准。

3.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。

4.在工作中贯彻“以病人为中心”的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。

5.贯彻执行医院的各项规章制度，组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。

6.抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。

7.制定不同层次人员的再教育计划。

领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋