院感质控考核标准样本.docx
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院感质控考核标准样本
医院检查院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
得分
扣分因素
感染管理（8分）
1.环境整洁、布局合理，流程符合规定
4
2.有检查科院感管理制度
4
感染监测（12分）
1.配合各科室做好空气培养和物表监测工作。
及时把检测成果上报院感科
4
2.及时、对的上报感染报告暴发、流行事件
4
3.做好微生物监测，给临床抗生素合理应用提供根据。
每半年发布全院感染菌株分布及细菌药谱记录
4
感染控制（48分）
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
4
2.无菌物品按顺序放置
4
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
4
4.无菌物品外有使用有效期、消毒批示带
4
5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用时间、日期、签名；无菌储槽启动后24小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次
4
6.持物钳＞4小时后应不再使用
5
7.采血应做到一人一针一管一带
5
8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，不不大于1000小时停止使用；肯格王上过滤网每周清洗一次并记录
5
9.每月空气培养和物体表面培养合格，不漏做
5
10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品对的消毒办法
4
11.废弃病原体培养基，菌、毒种保养液等，必要就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生物实验室生物安全管理条例》管理；别的医疗废物解决符合规定。
4
医疗废物解决
（16分）
1.室内采用湿式清扫。
拖把有标记、悬挂晾干
3
2.医疗垃圾分类放置。
3
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
4
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
手卫生
（12分）
1.掌握六步洗手法，洗手办法对的。
办法不对的或不配合者均扣分
3
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3
3.洗手池与否干净、无污渍
3
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
业务学习（2分）
积极参加院感会议、院内院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
对多重耐药菌检测（2分）
做好多重耐药菌检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科
2
共计
100
检查日期：
检查者：
急诊科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
考核办法
得分
扣分因素
输液室管理
（8分）
1.有输液室院感管理制度
2
查制度
2.输液室内应有洗手设施和通风设备。
每日定期通风换气，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。
地面应进行湿式清扫，如遇污染即刻消毒。
3
规定每日通风2次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录
3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，普通每天用清水擦抹刷洗解决，保持清洁。
当受到病原微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
3
现场查看，未做到扣分
消毒灭菌隔离技术（62分）
消毒灭菌隔离技术（62分）
一、各科质控员每月自查并记录
4
查登记。
没查或没记录均扣分
二、无菌操作
1.操作前洗手、戴口罩、帽子
3
未洗手或者口罩、帽子戴不规范均扣分
2.治疗车洁污分开
3
治疗车上清洁区和污染区未分开扣分
3.静脉注射、抽血时一人一针一带
4
未做到扣分
4.治疗先后使用手消毒剂
3
未做到扣分
5.无菌物品必要放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴
4
未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴均扣分
三、无菌物品保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
3
未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分
2.无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣分
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
3
发现不符合原则均扣分
4.无菌物品外有使用有效期、消毒批示带
4
没有有效期和消毒批示带均扣分
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用时间、日期、签名
4
未注明者扣分
6.抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞4小时后应不再使用
4
未做到均扣分
四、消毒隔离
1.体温表消毒办法对的，消毒液配制合格
3
消毒办法不对的、消毒液配制不合格均扣分
2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中湿化瓶每天更换，备用时干燥保存
3
未做到均扣分。
湿化瓶规定消毒后用保鲜袋独立包装
3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，不不大于1000小时停止使用；肯格王上过滤网每周清洗一次并记录
4
现场查看，查记录
4.每月空气培养和物体表面培养合格
6
培养不合格和漏做均扣分
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品对的消毒办法
4
未能掌握者或掌握不全者均扣分
医疗废物解决（16分）
1.医疗垃圾房内干净、整洁
3
房间杂乱、不整洁均扣分
2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干
3
未做到扣分
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
未做到扣分
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
4
未入利器盒或未及时更换利器盒均扣分
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分
手卫生（12分）
1.掌握六步洗手法，洗手办法对的
3
现场抽查。
办法不对的或不配合者均扣分
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3
未能掌握者扣分
3.洗手池与否有污渍
3
洗手池不干净扣分
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
未使用扣分
院感业务学习
（2分）
积极参加院感会议、院内院感知识学习；科室组织内部学习并记录（每月一次，每季度一次考核）
2
无端不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录
共计
100
检查日期：
检查者：
口腔科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
扣分
得分
扣分理由
院感管理规定（6分）
1.设器械清洗室和消毒室。
环境整洁、洗手设施符合规定
3
2.有口腔科院感管理制度
3
院感控制技术（14分）
1.严格无菌操作规程
4
2.操作先后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩
5
3.器械按照“去污染、清洗--消毒或灭菌”程序进行。
特殊感染需先消毒，认真执行卫生部《医疗机构口腔诊断器械消毒技术操作规范》
5
消毒灭菌隔离技术
（50分）
一、各科质控员每月自查并记录
4
二、无菌物品保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
4
2.无菌物品按顺序放置
4
.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
4
4.无菌物品外有使用有效期、消毒批示带
4
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用时间、日期、签名
4
6.抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞4小时后应不再使用
4
三、消毒隔离
1.含氯消毒液定期更换，浓度符合原则。
有测试记录
4
.检查治疗后器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。
特殊感染器械要用含氯消毒液浸泡30分钟后再按上述程序消毒灭菌
4
3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，不不大于1000小时停止使用；
4
4.每月空气培养和物体表面培养合格，不漏做
6
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品对的消毒办法
4
医疗废物解决（16分）
1.室内采用湿式清扫。
拖把有标记、悬挂晾干
3
2.医疗垃圾分类放置。
3
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
4
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
手卫生
（12分）
1.掌握六步洗手法，洗手办法对的。
办法不对的或不配合者均扣分
3
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3
3.洗手池与否干净、无污渍
3
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
3
院感业务学习（2分）
积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录
2
共计
100
检查日期：
检查者：
手术室院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
扣分
得分
扣分理由
工作人员管理（10）
1、科内有手术室感染管理制度
2
2、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋
2
3、严格限制非手术室人员进入，必要进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必要更换外出衣、鞋
2
4、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程
2
5、操作先后均洗手
2
环境卫生管理（20）
1、限制区、半限制区和非限制区标志明显
3
2、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网
3
3、地面无污物、物品清洁无污垢
3
4、仪器设备每日清洁无灰尘
4
5、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次
3
6、每日手术先后按规定进行空气消毒
4
手术间及其设施管理（16）
1、手术间内整洁：
保持手术间地板整洁
3
2、手术床单位一人一用
2
3、接送病人平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用互换车
3
4、手术间空气每天消毒
3
5、医疗废物严格按规定分类及解决、登记
3
6、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存
2
消毒灭菌隔离规定（42）
1、术中严格遵守无菌操作规程
2
2、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌
4
3、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）
3
4、对的使用无菌物品，手术室灭菌器械包装与监测符合规定
4
5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，持续使用时当天更换并消毒；终末按规范规定消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装
3
6、持物钳保存办法对的，干燥保存4小时更换
2
7、抽吸药液>2小时，溶媒>24小时后应不再使用
3
8、惯用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时
3
9、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装对的，无过期包、湿包、破损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用
3
10、每月空气培养合格，不漏做
5
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