院感质控考核标准样本.docx

1、院感质控考核标准样本医院检查院感质控考核表考核项目考核内容分值得分扣分因素感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合规定42.有检查科院感管理制度4感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表监测工作。及时把检测成果上报院感科42.及时、对的上报感染报告暴发、流行事件43.做好微生物监测，给临床抗生素合理应用提供根据。每半年发布全院感染菌株分布及细菌药谱记录4感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘42.无菌物品按顺序放置43.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期44.无菌物品外有使用有效期、消毒批示带45.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用时间、日期、签名；无菌储槽启动后

2、24小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次46.持物钳4小时后应不再使用57.采血应做到一人一针一管一带58.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，不不大于1000小时停止使用；肯格王上过滤网每周清洗一次并记录59.每月空气培养和物体表面培养合格，不漏做510.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品对的消毒办法411.废弃病原体培养基，菌、毒种保养液等，必要就地灭菌；菌种、毒种按病原微生物实验室生物安全管理条例管理；别的医疗废物解决符合规定。4医疗废物解决（16分）1.室内采用湿式清扫。拖把有标记、悬挂晾干32.医疗垃圾分类放置。33.医疗垃圾和生活垃圾分开放置34.利器入利器盒，装2/3满后及时更换4

3、5.医疗垃圾登记本登记齐全3手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手办法对的。办法不对的或不配合者均扣分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池与否干净、无污渍34.备有洗手用品，肥皂保持干燥3业务学习（2分）积极参加院感会议、院内院感知识学习；科室组织内部学习并记录2对多重耐药菌检测（2分）做好多重耐药菌检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2共计100检查日期： 检查者：急诊科院感质控考核表考核项目考核内容分值考核办法得分扣分因素输液室管理（8分）1.有输液室院感管理制度2查制度2.输液室内应有洗手设施和通风设备。每日定期通风换气，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿

4、式清扫，如遇污染即刻消毒。3规定每日通风2次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，普通每天用清水擦抹刷洗解决，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。3现场查看，未做到扣分消毒灭菌隔离技术（62分）消毒灭菌隔离技术（62分）一、各科质控员每月自查并记录4查登记。没查或没记录均扣分二、无菌操作1.操作前洗手、戴口罩、帽子3未洗手或者口罩、帽子戴不规范均扣分2.治疗车洁污分开3治疗车上清洁区和污染区未分开扣分3.静脉注射、抽血时一人一针一带4未做到扣分4.治疗先后使用手消毒剂3未做到扣分5.无菌物品必要放置无菌盘，输液病人

5、使用瓶口贴4未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴均扣分三、无菌物品保管1.无菌物品专柜放置，无灰尘3未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分2.无菌物品按顺序放置3未按消毒时间远近顺序放置扣分3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期3发现不符合原则均扣分4.无菌物品外有使用有效期、消毒批示带4没有有效期和消毒批示带均扣分5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用时间、日期、签名4未注明者扣分6.抽吸药液2小时，溶媒24小时，持物钳4小时后应不再使用4未做到均扣分四、消毒隔离1.体温表消毒办法对的，消毒液配制合格3消毒办法不对的、消毒液配制不合格均扣分2.湿化瓶、雾化器、呼

6、吸机管道等一人一用一消毒；使用中湿化瓶每天更换，备用时干燥保存3未做到均扣分。湿化瓶规定消毒后用保鲜袋独立包装3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，不不大于1000小时停止使用；肯格王上过滤网每周清洗一次并记录4现场查看，查记录4.每月空气培养和物体表面培养合格6培养不合格和漏做均扣分5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品对的消毒办法4未能掌握者或掌握不全者均扣分医疗废物解决（16分）1.医疗垃圾房内干净、整洁3房间杂乱、不整洁均扣分2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干3未做到扣分3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置3未做到扣分4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换4未入利器盒或未及时更换利

7、器盒均扣分5.医疗垃圾登记本登记齐全3签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手办法对的3现场抽查。办法不对的或不配合者均扣分2.掌握洗手指征和手消毒指征3未能掌握者扣分3.洗手池与否有污渍3洗手池不干净扣分4.备有洗手用品，肥皂保持干燥3未使用扣分院感业务学习（2分）积极参加院感会议、院内院感知识学习；科室组织内部学习并记录(每月一次，每季度一次考核）2无端不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录共计100检查日期： 检查者：口腔科院感质控考核表考核项目考核内容分值扣分得分扣分理由院感管理规定（6分）1.设器械清洗室和消毒室。环境整洁、洗手设施符合规定

8、32.有口腔科院感管理制度3院感控制技术（14分）1.严格无菌操作规程42.操作先后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩53.器械按照“去污染、清洗-消毒或灭菌”程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部医疗机构口腔诊断器械消毒技术操作规范5消毒灭菌隔离技术（50分）一、各科质控员每月自查并记录4二、无菌物品保管1.无菌物品专柜放置，无灰尘42.无菌物品按顺序放置4.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期44.无菌物品外有使用有效期、消毒批示带45.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用时间、日期、签名46.抽吸药液2小时，溶媒24小时，持物钳4小时后应不再使用4三、消毒隔离1

9、.含氯消毒液定期更换，浓度符合原则。有测试记录4.检查治疗后器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。特殊感染器械要用含氯消毒液浸泡30分钟后再按上述程序消毒灭菌43.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，不不大于1000小时停止使用；44.每月空气培养和物体表面培养合格，不漏做65.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品对的消毒办法4医疗废物解决（16分）1.室内采用湿式清扫。拖把有标记、悬挂晾干32.医疗垃圾分类放置。33.医疗垃圾和生活垃圾分开放置34.利器入利器盒，装2/3满后及时更换45.医疗垃圾登记本登记齐全3手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手办法对的。办法不对的或不配合者均扣

10、分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池与否干净、无污渍34.备有洗手用品，肥皂保持干燥3院感业务学习（2分）积极参加院感会议；院感知识学习；科室组织内部学习并记录2共计100检查日期： 检查者：手术室院感质控考核表考核项目考核内容分值扣分得分扣分理由工作人员管理 （10）1、科内有手术室感染管理制度22、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋23、严格限制非手术室人员进入，必要进入时须换衣、裤、鞋、帽，外出时必要更换外出衣、鞋24、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程25、操作先后均洗手2环境卫生管理 （20）1、限制区、半限制区和非限制区标志明显32、环境整洁，无积灰，无蜘蛛网

11、33、地面无污物、物品清洁无污垢34、仪器设备每日清洁无灰尘45、每周大扫除一次，每月彻底大扫除一次36、每日手术先后按规定进行空气消毒4手术间及其设 施管理 （16）1、手术间内整洁：保持手术间地板整洁32、手术床单位一人一用23、接送病人平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用互换车34、手术间空气每天消毒35、医疗废物严格按规定分类及解决、登记36、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存2消毒灭菌 隔离规定 （42） 1、术中严格遵守无菌操作规程22、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌43、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）34、对的使用无菌物品，手术室灭菌器械包装与监测符合规定45、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，持续使用时当天更换并消毒；终末按规范规定消毒、更换，湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装36、持物钳保存办法对的，干燥保存4小时更换27、抽吸药液2小时，溶媒24小时后应不再使用38、惯用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时39、无菌物品固定房间，专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装对的，无过期包、湿包、破损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用310、每月空气培养合格，不漏做5