医院医疗缺陷管理制度.docx

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医院医疗缺陷管理制度

医院医疗缺陷管理制度

####医院医疗缺陷管理制度（征求意见稿）

一、医疗缺陷的定义

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。

医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。

医疗缺陷是指医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

二、医疗缺陷的内容

重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人轻度缺陷1次。

（一）医疗核心制度：

1.三级查房制度：

（1）患者入院48小时内无主治医师或以上医师查房记录；

（2）疑难、危重抢救病例无科主任或副主任医师以上医师查房记录；

（3）上级医师查房记录无实质内容或无上级医师审阅签名。

2.首诊负责制：

（1）首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未按规定书写门诊病历；

（2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；

（3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室。

3.会诊制度：

（1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；

（2）“普通会诊”在接到通知后48小时内未到达；

（3）会诊医师不具备规定的资格；

（4）申请外院会诊未经科主任审签并经医务科批准；

（5）未按规定在病历记录会诊意见及会诊意见执行情况。

4.死亡病例讨论制度：

（1）死亡病例未讨论；

（2）未按规定时间开展死亡病例讨论；

（3）死亡病例病历中无死亡病例讨论记录或死亡病例讨论内容不规范；

（4）死亡病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名。

5.疑难病例讨论制度：

（1）疑难病例未及时开展讨论；

（2）疑难病例病历中缺疑难病例讨论记录或记录内容不规范；

（3）疑难病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名。

6.值班制度、交接班制度：

（1）未坚守工作岗位，出现脱岗；

（2）值班期间未按规定书写医疗文书；

（3）值班医师“一岗双责”或紧急情况无备班医生；

（4）备班医生未按规定到岗；

（5）急、危、重病患者，未进行床前交接班；

（6）未按规定对新入院、危重、手术、生产进行书面交接或交接班记录本填写不全。

8.手术分级管理制度：

（1）手术科室未定期对手术医师开展手术能力评价；

（2）手术医师未参加医院提高医疗质量继续教育培训或参与率低于70%；

（3）未按规定对需要审批的手术进行审批的；

（4）未参加查房、会诊和术前讨论，直接参与手术；

（5）手术医生擅自越手术权限开展手术；

（6）未经批准擅自邀请非本院医师参与手术。

9.查对制度：

（1）未按照规定进行查对或查对记录无签名；

10.新技术准入制度：

（1）未按规定对开展的新技术进行申请审核手续；

（2）实施新技术无患者或授权委托人签字的知情同意书；

（3）未按规定对开展的新技术进行阶段性总结。

11.病历管理制度：

（1）科室无病历质量控制小组或质控小组未有效开展工作；

（2）各种检查检验报告单未按规定粘贴；

（3）未按规定保管运行病历和未归档病案；

（4）未按规定时间（72小时）内归档或病案遗失。

12.分级护理制度：

（1）未按照医嘱开具的护理等级开展护理工作。

13.临床输血管理制度：

（1）无输血适应症开展输血治疗；

（2）输血前无患者或授权委托人同意并签字的《输血治疗同意书》或《输血治疗同意书》未归入病历；

（3）非主治医师以上人员填写《临床输血申请单》或《临床输血申请单》填写不完整；

（4）《临床输血申请单》未按规定审核签名；

（5）无输血前九项检查报告或检查；

（6）开展输全血治疗无科主任等签字审核；

（7）采血人员未按规定程序采血及与检验科交接；

（8）检验科未按规定进行检查核对、复查受供血双方血型及交叉配血试验；

（9）非输血治疗科室医护人员取血或双方无共同查对交接签名记录；

（10）输血前无两名护士或医护人员共同查对记录；

（11）发生输血不良反应时未按照规定处置及上报；

（12）无输血病程记录及输血疗效评价记录；

（13）未按规定处置输血相关医疗废弃物。

14.医患沟通制度：

（1）未按规定开展入院沟通、住院期间沟通、出院沟通；

（2）入院沟通未进行病情诊断及严重程度、诊疗方案选择、可能出现的并发症和预后进行告知；

（3）住院期间未按规定对病情变化、检查检验前后的注意事项、检查结果异常、出现药物不良反应、特殊的体位饮食等进行告知；

（4）未按规定对有创检查、手术、特殊治疗、特殊检查、可能增加病人负担的自费费用等进行沟通；

（5）沟通过程中解释不清楚、未执行文明服务规范导致患者或授权委托人投诉。

15.医疗安全不良事件报告制度

（1）未按规定报告医疗安全不良事件。

（二）围手术期管理制度

（1）未按规定对需要审批的手术进行审批的；

（2）手术医师术前未亲自查看病人；

（3）手术患者术前准备不充分；

（4）未按规定对需要术前讨论手术病例开展术前讨论或术前讨论记录不规范；

（5）手术前无患者或授权委托人签字手术同意书；

（6）择期手术前一天无麻醉医师访视记录；

（7）非麻醉医师主持的麻醉知情告知及与患方签署麻醉知情同意书；

（8）未按规定向手术室送达手术通知书；

（9）进入手术室前未按规定做好手术部位标示；

（10）手术患者未按照规定佩戴标有患者身份识别信息的腕带；

（11）未按规定做好手术病人术前术后交接工作；

（12）未按规定执行手术安全核查制度；

（13）术中遇到疑难或意外情况，未按规定请示报告；

（14）术中更改手术方案、使用高值耗材未按规定与患者或授权委托人沟通签字；

（15）未按规定做好手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对工作；

（16）未按规定将植入的假体材料、器材条形码贴在手术清点记录单的背面；

（17）未按规定将手术切除组织脏器标本及时送检；

（18）参与手术人员术中谈论与手术无关的内容；

（19）未按规定对手术患者进行术后苏醒；

（20）未按规定书写手术记录和术后病程记录；

（21）麻醉医师未按规定在48小时内对手术后患者进行访视；

（22）对非计划再次手术未按规定进行讨论审批；

（23）未按规定使用预防性应用抗菌药物。

（三）病历质量管理

1.病历中存在下列情况之一属轻度缺陷，记治疗组各级医生缺陷1次：

（1）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成；

（2）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单；

（3）出院主要诊断选择错误；

（4）手术及操作名称（两项及以上）填写不规范或漏填；

（5）主诉记录不完整，不能导致第一诊断；

（6）主诉与现病史不相关、不相符;

（7）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;

（8）其它主要疾病误诊、漏诊;

（9）首次病程录记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等；

（10）未按照规定书写各级医师查房记录（两次及以上）；

（11）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（两次及以上）；

（12）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录;

（13）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录;

（14）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果;

（15）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）;

（16）住院30天以上病例缺大查房记录，评价分析记录（两次及以上）；

（17）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言记录（两项及以上）；

（18）缺有创诊疗操作记录;

（19）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范（两项及以上）；

（20）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录;

（21）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名;

（22）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录;

（23）病危（重）患者无书面病危（重）通知书;

（24）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书打印不规范；授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）（两项及以上）；

（25）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范；

（26）知情同意书、医患沟通记录中没有具体告知内容，只有患者（授权委托人）和（或）医师签字。

2.病历中存在下列情况之一属中度缺陷，记治疗组各级医生缺陷2次：

（1）对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。

3.病历中有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷3次。

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名；

（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；

（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历；

（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录；

（5）诊断不确切，依据不充分；

（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签；

（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签；

（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；

（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；

（10）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误；

（11）缺手术安全核查记录；

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全；

（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；

（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名；

（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名；

（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件；

（18）缺出院（死亡）记录。

（四）诊断缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷3次。

（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；

（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗；

（3）未及时实施关键性检查措施而延误诊断；

（4）因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断。

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷2次。

（1）非疑难病症超过一周诊断不明，并未按规定上报、会诊；

（2）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；

（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者。

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷1次。

（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；

（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；

（3）过度使用不必要的辅助检查者；

（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；

（5）未