胸外科疾病临床路径.docx

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胸外科疾病临床路径

胸外科疾病临床路径

1贲门失弛缓症临床路径

（2009年版）

一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：

K22.001）行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:

42.7+44.6601

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：

有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。

2.辅助检查：

上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。

3.鉴别诊断：

贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病

导致的食管硬化症等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.非手术治疗:

1）口服药物：

钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。

适用

于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。

（2）局部注射肉毒碱：

适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。

（3）球囊扩张：

适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。

2.手术治疗：

食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

适用于诊断明确，症状明显的患者。

（四）标准住院日为10-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K22.001贲门失弛缓症疾病编码。

2.有适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六）术前准备（术前评估）3-5天

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、肺功能；

（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。

2.根据患者病情选择：

食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。

3.术前准备：

（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生

理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;

（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;

如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发

2004〕285号）执行。

术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式：

气管插管全身麻醉。

2.手术方式：

食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

3.输血：

视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复6-9天。

1.术后心电监护。

2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。

3.术后1天复查胸片、血常规。

4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。

5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。

6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流

十）出院标准。

1.一般情况良好，体温正常。

2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。

3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。

（十一）变异及原因分析。

1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。

2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院

时间延长。

3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延

二、贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象：

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10:

K22.001）

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）

（ICD-9-CM-3:

42.7+44.6601）

患者姓名：

性别：

_年龄：

_门诊号：

住院号：

住院日期：

年月曰出院日期：

年月日标准住院日10-13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（术前日）

主要诊疗工作

□一般病史询问，体格检查，完成病历

□开化验及检查单

□主管医师查房与术前评估

□初步确定治疗方式（经胸或经腹）

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果，明确诊断

□初步确定手术方式和时间

□完成病程记录书写

□术前讨论，确定手术方案□签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书

□向患者及家属交待围手术期注意事项

重占八、、医嘱

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□流质饮食

□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、凝血功

能、血型

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图、肺功能

□上消化道造影、胃镜

□食管测压、超声心动图（酌情）

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□流质饮食

□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）;甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□流质饮食

临时医嘱：

术前医嘱

□明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术

□禁食水

□备皮

□备血

□术前晚灌肠

□术前置胃管

□术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱）

□抗菌药带入手术至

主要护理工作

□介绍病房环境和设备

□入院护理评估

□观察患者病情变化

□备皮等术前准备

□嘱患者禁饮食

□术前宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4-6天

（手术日）

住院5-7天

（术后第1天）

住院6-8天

（术后第2天）

主要诊疗工作

□麻醉后留置尿管

□手术

□术者完成手术记录

□住院医生元成术后病程

□主管医师观察术后病情

□向家属交待病情及术后注意事项

□上级医师查房，观察病情变化

□观察胃管引流情况

□观察胸管引流情况

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□观察胃肠功能恢复情况

□观察胸管引流情况

重占八、、医嘱

长期医嘱：

□胸外科特级或一级护理常规

□体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测

□吸氧

□胸管引流记量

□尿管引流记量

□胃管引流记量

□抗菌药物

□镇痛药物

□静脉营养

□抑制胃酸药物

临时医嘱：

□根据病人全身状况决定检查项目

长期医嘱：

□胸外科一级护理

□禁食

□抗菌药物

□静脉营养

□抑制胃酸药物

□拔除尿管临时医嘱：

□止吐、止痛等对症处理

长期医嘱：

□胸外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

□抗菌药物及静脉营养

临时医嘱：

□复查血常规、肝肾功能、电解质

□换药

主要护理工作

□手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮

□术后患者生命体征变化

□观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况

□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复

□术后心理及生活护理

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

住院7-10天

住院8-11天

至出院日

时间

术后第3-5天

术后第4-6天（出院前日）

术后第5-7天（出院日）

主要诊疗工作

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□观察胃肠功能恢复情况

□观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□观察胃肠功能恢复情况

□检查切口愈合情况与换药

□确定患者可以出院

□向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

重占八、、医嘱

长期医嘱长期医嘱□外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

□抗菌药物

□静脉营养临时医嘱

□复查胸片及上消化道造影□换药

长期医嘱

□外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

临时医嘱

□换药

临时医嘱：

□通知出院□出院带药□定期复诊

主要护理工作

□病人一般状况，切口情况及手术部位情况

□鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复

□术后心理及生活护理

□病人一般状况及切口情况

□患者下床活动有利于肠功能恢复

□指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

2自发性气胸临床路径

（2009年版）

、自发性气胸临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：

J93.0-J93.1）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:

32.2和/或34.601,34.9201）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.诱发因素：

剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。

2.临床症状：

突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。

严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。

3.临床体征：

少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。

4.辅助检查：

胸片或胸部CT。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.保守治疗:

2.手术治疗：

（1）复发性气胸；

（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；

（3）气胸合并胸腔出血者；

（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；

（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。

（四）标准住院日为10-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图。

2.根据患者病情选择：

（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；

（2）肺功能、血气分析；

（3）胸部CT。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发