胸外科疾病临床路径.docx

1、胸外科疾病临床路径胸外科疾病临床路径1 贲门失弛缓症临床路径（ 2009 年版）一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为贲门失弛缓症（ ICD-10 ： K22.001 ） 行食管下段贲门肌层切开或 + 胃底折叠术（经胸或经 腹）（ ICD-9-CM-3:42.7+44.6601（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 胸外科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社 ）1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长， 症状时轻时重。2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭 窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食 管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体

2、仍可顺利 通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下 降。3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 胸外科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社 ）1.非手术治疗 :1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗 的准备治疗。（ 2 ）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及 手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。（ 3 ）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的 病人，但不适于小儿及高龄患者。2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠 术。适用于诊断

3、明确，症状明显的患者。（四）标准住院日为 10-13 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： K22.001 贲门失弛缓症 疾病编码。2.有适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。六）术前准备（术前评估） 3-5 天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（ 2 ）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、肺功能；（4）上消化道钡剂造影和 / 或胃镜。2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或 既往有相关病史

4、者）。3.术前准备：（1 ）术前 3 日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前 1 日禁食 ;（ 2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管 ;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长 1 天。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）执行。术前 30 分钟预防性使用抗菌药 物；手术超时 3 小时加用 1 次抗菌药物。（八）手术日为入院第 4-6 天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠 术。3.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复 6-9 天。1.术后心电

5、监护。2.补液抗炎治疗（抗菌药物 + 抑制胃酸药物）。3.术后 1 天复查胸片、血常规。4.术后 1 天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。5.如术中无粘膜破损，术后 2 天可饮水（经胸者可在饮 水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后 3 天可进流食； 如术中粘膜破损，则在术后 5 天行上消化道泛影葡胺造影 确认无消化道瘘后开始进流食。6.经胸手术者术后 48-72 小时视情况拔除胸腔引流十）出院标准。1.一般情况良好，体温正常。2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。（十一）变异及原因分析。1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。2.因

6、手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延二、贲门失弛缓症临床路径表单适用对象：第一诊断为 贲门失弛缓症（ICD-10 : K22.001 ）行食管下段贲门肌层切开或 +胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601 ）患者姓名： 性别： _年龄： _门诊号： 住院号：住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-13天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作 一般病史询问，体格检查， 完成病历开化验及检查单主管医师查房与术前评估初步确定治疗方式（经胸或 经腹）上级医师

7、查房 汇总辅助检查结果，明确诊 断初步确定手术方式和时间完成病程记录书写 术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书、输 血同意书、授权委托书、 自费用品协议书向患者及家属交待围手术 期注意事项重 占 八、 医 嘱长期医嘱：胸外科二级护理常规流质饮食生理盐水500ml+庆大霉素24 万单位（30ml餐后口服）； 甲硝唑注射液（30ml餐后口 服）临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、凝血功能、血型感染性疾病筛查胸片、心电图、肺功能上消化道造影、胃镜食管测压、超声心动图（酌 情）长期医嘱：胸外科二级护理常规流质饮食 生理盐水500ml+庆大霉素 24万单位（30ml餐后口 服）;甲硝唑注射液

8、（30ml 餐后口服）临时医嘱：长期医嘱：胸外科二级护理常规流质饮食临时医嘱：术前医嘱明日在全麻下行食管下段 贲门肌层切开术或加胃底 折叠术禁食水备皮备血术前晚灌肠术前置胃管术前30分钟肌注镇静及抗 胆碱能药物（阿托品或东 莨菪碱） 抗菌药带入手术至主要 护理 工作介绍病房环境和设备入院护理评估观察患者病情变化备皮等术前准备嘱患者禁饮食术前宣教病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4-6天（手术日）住院5-7天（术后第1天）住院6-8天（术后第2天）主要诊疗工作麻醉后留置尿管手术术者完成手术记录住院医生元成术后病程主管医师

9、观察术后病情向家属交待病情及术后注 意事项上级医师查房，观察病情变 化观察胃管引流情况观察胸管引流情况 观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果观察胃肠功能恢复情况观察胸管引流情况重 占 八、 医 嘱长期医嘱：胸外科特级或一级护理常 规体温、心电、呼吸、血 压、血氧饱和度监测吸氧胸管引流记量尿管引流记量胃管引流记量抗菌药物镇痛药物静脉营养抑制胃酸药物临时医嘱：根据病人全身状况决定检 查项目长期医嘱：胸外科一级护理禁食抗菌药物静脉营养抑制胃酸药物拔除尿管 临时医嘱：止吐、止痛等对症处理长期医嘱：胸外科二级护理流质饮食（视胃肠功能恢复 情况而定）抗菌药物及静脉营养临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、电

10、 解质换药主要 护理 工作 手术当日置胃管行食管冲 洗，至冲洗液清亮术后患者生命体征变化 观察患者一般状况，切口情 况及手术部位情况鼓励患者下床活动，利于肠 功能恢复术后心理及生活护理观察患者一般状况及切口情 况鼓励患者下床活动，利于肠 功能恢复病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名住院7-10天住院8-11天至出院日时间术后第3-5天术后第4-6天（出院前日）术后第5-7天（出院日）主要诊疗工作观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果观察胃肠功能恢复情况观察胸管引流情况，根据 引流情况决定拔除胸腔引 流管观察切口情况，有无感染检查及分

11、析化验结果观察胃肠功能恢复情况检查切口愈合情况与换药确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项， 复查日期和拆线日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 占 八、 医 嘱长期医嘱 长期医嘱 外科二级护理流质饮食（视胃肠功能恢 复情况而定）抗菌药物静脉营养 临时医嘱复查胸片及上消化道造影 换药长期医嘱外科二级护理 流质饮食（视胃肠功能恢复 情况而定）临时医嘱换药临时医嘱：通知出院 出院带药 定期复诊主要 护理 工作 病人一般状况，切口情况 及手术部位情况鼓励患者下床活动有利于 肠功能恢复术后心理及生活护理 病人一般状况及切口情况患者下床活动有利于肠功能 恢复指导患者办理出院手续病情 变异 记录无有

12、，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名2自发性气胸临床路径（2009年版）、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸（ ICD-10 ： J93.0-J93.1 ） 行肺大疱切除和 / 或胸膜固定术（ ICD-9-CM-3:32.2 和 / 或 34.601,34.9201 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 胸外科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社 ）1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也 可无明显诱发因素。2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有 干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克

13、。3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在 30% 以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓 音，语颤和呼吸音均减低或消失 ,气管向健侧移位。4.辅助检查：胸片或胸部 CT。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 胸外科分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社 ）1.保守治疗 :2.手术治疗：（1）复发性气胸；（2 ）胸片或 CT 检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（ 4 ）有效胸腔闭式引流 72 小时仍有大量气体溢出 者；（ 5 ）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作 业等。（四）标准住院日为 10-13 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10 ： J93.0-J93.1 自发性气胸疾病 编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 此路径。（六）术前准备（术前评估） 1-2 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（ 2 ）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图。2.根据患者病情选择：（ 1 ） 超 声 心 动 图 （ 60 岁 以 上 或 伴 有 心 血 管 疾 病 者）；（2 ）肺功能、血气分析；（3 ）胸部 CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发