危重病人护理工作流程图doc.docx

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危重病人护理工作流程图

。

危重病人护理工作流程图

　　一、惊厥护理流程图评价:

　　突然失去意识；

　　头向后倾斜或转向一侧，眼球向上倾斜或转向一侧，四肢僵硬；

　　尖叫、呼吸暂停、发绀、瞳孔放大或失禁。

　　初步判断应立即通知医生进行抽搐的紧急治疗:

　　1、病人会躺下，头偏向一边，并解开按钮；

　　2、正确使用压舌板，防止舌头、脸颊被咬；

　　3.保持呼吸道通畅并供氧；

　　4、专家救援；

　　5.护栏保护。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、正确使用镇静剂；

　　2.找出原因，积极治疗原发病；

　　3、纠正代谢紊乱和水电解质紊乱。

　　监控:

　　1.生命体征和意识水平；

　　2.发作频率和伴随症状；

　　3.感觉和知觉；

　　4.血液电解质。

　　5.瞳孔大小和对光的反应。

　　二、高热护理流程图评价:

　　t≥39℃；

　　皮肤潮红，滚烫；

　　心率增加；

　　呼吸加强并加快。

　　初步判断立即通知医生进行高烧急救:

　　1.物理冷却:

　　冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯、酒精擦洗浴、温水擦洗浴；

　　2.心理安慰。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、药物冷却:

　　非甾体抗炎药、中药疗法、抗精神病药物疗法、糖皮质激素；

　　2.增加液体摄入量:

　　多喝开水，2500毫升/天，高热量，易消化液体，静脉输液；

　　3、必要时，抽取血样。

　　监控:

　　1.冷却效果；

　　2.生命体征和意识水平；

　　3.伴随症状和发热类型；

　　4.皮肤状况；

　　5.营养状况；

　　6.进出的液体量。

　　三、过敏性休克护理流程图评价:

　　u接触药物、食物或物品后；

　　突发胸闷、气短、面色苍白或发绀、嗜睡、四肢冰冷潮湿、意识丧失、脉搏细速等初步判断，立即通知医生进行过敏性休克急救处理:

　　1、切断过敏原，如药物过敏应立即停止，更换输液器，保留静脉通路；

　　2、平卧或低半卧姿势；

　　3.保暖；

　　4.心电图监测；

　　5.心理安慰。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、皮下注射肾上腺素0.5毫克；

　　氧气吸入；

　　3.抗过敏药物，如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。

　　4、呼吸兴奋剂的应用；

　　5.血管活性药物的应用；

　　6、应用药物纠正酸中毒。

　　监控:

　　1.意识；

　　2.呼吸；

　　3.血压、脉搏、心率、心律和心电图；

　　4.尿量；

　　5、皮肤黏膜出血、出汗、皮疹。

　　保持舒适:

　　1、保持病房安静，空气清洁；

　　2、口腔和皮肤护理；

　　3.维持营养供应；

　　4.提供心理支持；

　　5.告知过敏原并在住院部和门诊部的病历上做标记。

　　四、空气栓塞护理流程图评价:

　　u输液和输液过程中出现异常胸部不适，随后出现呼吸困难和严重发绀；

　　听诊心前区，听到响亮而连续的水泡。

　　在初步判断为空气栓塞后，立即通知医生进行紧急治疗:

　　1、关闭输液、输血管道；

　　2.左侧卧位，低头高脚，快速后退按钮；

　　3.立即撤离，检查输液管道是否处于密封状态；

　　4.氧气吸入；

　　5.心电图监测；

　　6.心理安慰。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1.荷尔蒙。

　　2.气管痉挛；

　　3.镇静剂；

　　4、对症治疗。

　　监控:

　　1.生命体征；

　　2.血氧饱和度；

　　3.肺呼吸音；

　　4.心脏体征；

　　5、面色、胸闷、气短、出汗等。

　　五、室性心动过速、室颤护理流程图评价:

　　黑色、头晕、心悸、呼吸困难；

　　心率150~300次/分钟，心电图显示广泛异常QRS波或不规则纤颤波；

　　u低血压或血压无法测量；

　　失去知觉、痉挛、休克。

　　常规治疗24小时不能缓解。

初步判决立即-

　　一、惊厥护理流程图评价:

　　突然失去意识；

　　头向后倾斜或转向一侧，眼球向上倾斜或转向一侧，四肢僵硬；

　　尖叫、呼吸暂停、发绀、瞳孔放大或失禁。

　　初步判断应立即通知医生进行抽搐的紧急治疗:

　　1、病人会躺下，头偏向一边，并解开按钮；

　　2、正确使用压舌板，防止舌头、脸颊被咬；

　　3.保持呼吸道通畅并供氧；

　　4、专家救援；

　　5.护栏保护。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、正确使用镇静剂；

　　2.找出原因，积极治疗原发病；

　　3、纠正代谢紊乱和水电解质紊乱。

　　监控:

　　1.生命体征和意识水平；

　　2.发作频率和伴随症状；

　　3.感觉和知觉；

　　4.血液电解质。

　　5.瞳孔大小和对光的反应。

　　二、高热护理流程图评价:

　　t≥39℃；

　　皮肤潮红，滚烫；

　　心率增加；

　　呼吸加强并加快。

　　初步判断立即通知医生进行高烧急救:

　　1.物理冷却:

　　冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯、酒精擦洗浴、温水擦洗浴；

　　2.心理安慰。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、药物冷却:

　　非甾体抗炎药、中药疗法、抗精神病药物疗法、糖皮质激素；

　　2.增加液体摄入量:

　　多喝开水，2500毫升/天，高热量，易消化液体，静脉输液；

　　3、必要时，抽取血样。

　　监控:

　　1.冷却效果；

　　2.生命体征和意识水平；

　　3.伴随症状和发热类型；

　　4.皮肤状况；

　　5.营养状况；

　　6.进出的液体量。

　　三、过敏性休克护理流程图评价:

　　u接触药物、食物或物品后；

　　突发胸闷、气短、面色苍白或发绀、嗜睡、四肢冰冷潮湿、意识丧失、脉搏细速等初步判断，立即通知医生进行过敏性休克急救处理:

　　1、切断过敏原，如药物过敏应立即停止，更换输液器，保留静脉通路；

　　2、平卧或低半卧姿势；

　　3.保暖；

　　4.心电图监测；

　　5.心理安慰。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、皮下注射肾上腺素0.5毫克；

　　氧气吸入；

　　3.抗过敏药物，如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。

　　4、呼吸兴奋剂的应用；

　　5.血管活性药物的应用；

　　6、应用药物纠正酸中毒。

　　监控:

　　1.意识；

　　2.呼吸；

　　3.血压、脉搏、心率、心律和心电图；

　　4.尿量；

　　5、皮肤黏膜出血、出汗、皮疹。

　　保持舒适:

　　1、保持病房安静，空气清洁；

　　2、口腔和皮肤护理；

　　3.维持营养供应；

　　4.提供心理支持；

　　5.告知过敏原并在住院部和门诊部的病历上做标记。

　　四、空气栓塞护理流程图评价:

　　u输液和输液过程中出现异常胸部不适，随后出现呼吸困难和严重发绀；

　　听诊心前区，听到响亮而连续的水泡。

　　在初步判断为空气栓塞后，立即通知医生进行紧急治疗:

　　1、关闭输液、输血管道；

　　2.左侧卧位、低头高脚位、快速后退按钮；

　　3.立即撤离，检查输液管道是否处于密封状态；

　　4.氧气吸入；

　　5.心电图监测；

　　6.心理安慰。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1.荷尔蒙。

　　2.气管痉挛；

　　3.镇静剂；

　　4、对症治疗。

　　监控:

　　1.生命体征；

　　2.血氧饱和度；

　　3.肺呼吸音；

　　4.心脏体征；

　　5、面色、胸闷、气短、出汗等。

　　五、室性心动过速、室颤护理流程图评价:

　　黑色、头晕、心悸、呼吸困难；

　　心率150~300次/分钟，心电图显示广泛异常QRS波或不规则纤颤波；

　　u低血压或血压无法测量；

　　失去知觉、痉挛、休克。

　　常规治疗24小时不能缓解。

立即进行初步判断:

　　1.血管活性药物；

　　2.强心药；

　　3.糖皮质激素。

　　4.保持水、电解质和酸碱平衡；

　　5.病因治疗。

　　监控:

　　1.生命体征；

　　2、意识、意识、面色；

　　3.颈静脉和外周循环；

　　4.尿量；

　　5.中心静脉压；

　　6.血气分析。

　　保持舒适:

　　1.避免移动太多；

　　2、休息，减少干扰；

　　3.原发疾病的治疗。

　　九、心脏骤停护理流程图评价:

　　突然失去知觉或伴有抽搐；

　　你像呼吸一样叹息，呼吸停止；

　　主动脉搏动消失，血压无法测量。

　　瞳孔放大，紫绀明显；

　　听诊心音消失；

　　心电图:

　　心室扑动和纤维性颤动，心脏骤停，心电图机械分离，无脉性室性心动过速。

　　心脏骤停的初步判断立即通知医生进行紧急治疗:

　　1.立即打击心前区；

　　2、胸部按压；

　　3、打开气道或人工气道，供氧；

　　4、直流电除颤是否合适；

　　5.心电图监测；

　　6.建立静脉通路；

　　7、床边特殊护理。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、抢救药物:

　　肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等。

　　2、配合完成点击除颤；

　　3.积极治疗原发病，防治并发症；

　　4.准备临时起搏器；

　　5.使用低温疗法来加强头部冷却。

　　监控:

　　1、心率、心率、心电图；

　　2.血压、脉搏、呼吸和体温；

　　3、意识、瞳孔、肤色；

　　4.尿量；

　　5.血气分析；

　　6.中心静脉压；

　　7.外围循环。

　　保持舒适:

　　1、保持病房安静，减少探视；

　　2.保持排便通畅，不要用力排便。

　　3、少量进餐，避免饱餐；

　　4.提供心理支持，重视患者的主观感受。

　　十、异物窒息护理流程图评价:

　　突然窒息性咳嗽、窒息性气体、喘息伴呼吸困难；

　　你发绀了。

　　异物窒息急诊医生急救的初步判断；

　　1、有意识:

　　立即将病人的头降低到胸部以下，并鼓励咳嗽、背部撞击和腹部压力撞击。

　　2.昏迷:

　　立即通过腹部按压将患者置于水平卧位。

　　确认有效订单并执行它们:

　　1、排出的异物立即给氧；

　　2、不能放电:

　　环甲膜穿刺，喉镜下异物取出，气管切开准备；

　　3.心脏骤停和呼吸骤停患者应立即进行心肺复苏。

　　监控:

　　1.生命体征和意识水平；

　　2.肤色；

　　3.肺部体征。

　　十

　　一、急性左心衰竭护理应急流程图评价:

　　呼吸困难、咳嗽、咳嗽伴有粉红色泡沫痰、烦躁不安、出汗、心率加快、双肺湿罗音开放静脉通路根据医生的建议:

　　镇静、强心、利尿、血管扩张、平喘、激素治疗等。

高流量吸氧治疗半卧或仰卧位下肢下垂。

20-30%酒精湿化心电图监测记录尿量观察和监测:

　　意识、皮肤和粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等。

做救援记录10

　　二、高血压急症流程图有高血压病史、血压突然升高、高血压危象:

　　血压明显升高（主要是收缩压）、头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气短和视力模糊性高血压脑病:

　　急性高血压伴脑水肿和颅内压增高；

　　舒张压持续≥130毫微克头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，伴有明显肾损害:

　　蛋白尿、血尿、血尿和肾功能不全可伴有快速降压治疗。

根据医生的建议，使用无颅内高压症状的镇静剂20%甘露醇或速尿来降低颅内压。

颅内压增高症状可通过保持呼吸道通畅、吸氧、心电图监测、生命体征、瞳孔意识监测、降压效果、卧床休息环境、安静心理护理等文字教育材料进行治疗