麻醉术前访视记录.doc

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麻醉术前访视记录

病人姓名______性别____年龄__岁科室___床号___住院号_________

临床诊断_________________

拟施行手术_______________

麻醉方式____________________

个人情况：

病人体格情况：

（ASA分级）：

□I□II□III□IV□V□E

肥胖：

（□是□否）

依赖性药物用药史：

（□有□无）

体格检查：

身体有无畸形（□有□无）；

颈椎活动情况（□正常□异常）；

张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；

假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；

气道情况：

Mallampati分级：

（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）

病人重要器官功能、疾病情况：

心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）

肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）

肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；

神经系统疾病（□无有□）

其他辅助检查情况（异常如实填写）:

________________________________

_________________________________________________________________

术前麻醉医嘱:

____________________________________________________

麻醉适应证:

______________________________________________________

麻醉中需注意的问题:

______________________________________________

拟施麻醉方法及辅助措施:

椎管内麻醉：

□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉

（脊柱畸形：

□有□无）

神经阻滞：

□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞

全身麻醉：

气管内插管（□无□有）

麻醉辅助措施：

□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管

其它需要说明情况：

麻醉医师：

________

年月日

麻醉术后访视记录

病人姓名______性别_____年龄__岁科室___床号___住院号_________

术后诊断_________________

手术名称____________

麻醉方式___________

术后送：

（□病房□麻醉恢复室□ICU）

交接情况：

意识：

（□清醒□未清醒□嗜睡）

呼吸：

（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）

全麻患者：

（□拔除气管导管□保留气管导管）

椎管内麻醉：

（麻醉平面_____）

生命体征：

（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）

特殊情况:

___________________________________________________

术后医嘱:

___________________________________________________

____________________________________________________________

接收病人科室医生签字：

__________________

时间：

__________________

随访情况：

患者生命体征:

（□平稳□不平稳）

意识：

（□清醒□未清醒□嗜睡）

精神情况:

（□正常□异常）

呼吸：

（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）

咳嗽排痰情况：

（□容易□费力□困难）

肌力、肌张力：

（□正常□异常）

肺部并发症：

（□无□有）恶心呕吐：

（□无□有）

插管全麻口腔、呼吸道损伤：

（□无□有）

椎管内麻醉后情况：

头痛（□无□有）

麻醉作用（□完全消退□未完全消退）

双下肢感觉、活动（□自如□异常）

尿储留（□无□有）

特殊情况：

（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：

___________________

_________________________________________________________________

麻醉医师：

_________________

访视时间：

_________________

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式0:

08:

522009-8-18By：

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麻醉前访视记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】

麻醉前访视记录单的内容

1.一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2.临床诊断：

包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3.病人重要器官功能、疾病情况：

主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4.病人体格情况分级：

一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5.手术麻醉风险评估：

麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6.拟施麻醉方法及辅助措施：

麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7.其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8.访视麻醉医师签名

9.访视时间

医院

麻醉前访视记录单

住院号

病人姓名性别年龄岁科病房床

临床诊断：

拟施行手术：

病人重要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：

BpmmHgP次/分R次/分

心血管系统：

心脏功能级高血压病冠心病其它

肺：

肺功能肺部疾患

肝功能肾功能

病人体格情况（ASA分级）：

IIIIIIIVVE

手术麻醉风险评估

一类：

一般情况下风险较小

二类：

有一定的风险

三类：

风险较大

四类：

风险很大

五类：

风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险

拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：

连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞：

臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它

全身麻醉：

静脉麻醉吸入麻醉气管内插管

麻醉辅助措施：

控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管

动脉穿刺置管飘浮导管置入

其它需要说明情况

麻醉医师：

年月日