腹腔镜下子宫切除方案.pptx

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腹腔镜下子宫切除术一、完全切除子宫颈组织的手术腹腔镜下全子宫切除术LaparoscopicTotalHysterectomy腹腔镜辅助阴式子宫切除术LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH二、保留部分或全部子宫颈组织的手术标准腹腔镜下筋膜内子宫切除术ClassicIntrafascialSEMMHysterectomy,CISH腹腔镜下次全子宫切除术LaparoscopicSubtotalHysterectomy腹腔镜子宫切除术分类腹腔镜下全子宫切除术LaparoscopicHysterectomy子宫肌瘤手子宫腺肌症术适功能性子宫出血应子宫颈不典型增生症子宫内膜不典型增生适合于作单纯子宫切除的早期子宫内膜癌或子宫颈癌禁忌症子宫明显增大超过妊娠20周晚期子宫恶性肿瘤怀疑为子宫肉瘤患者盆腔严重粘连者手术步骤腹腔镜检查处理合并病变腹腔镜下全子宫切除术手术具体步骤结扎并切断圆韧带。

结扎并切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带。

分离膀胱腹膜反折，并下推膀胱。

结扎并切断子宫血管。

结扎并切断主韧带及子宫骶骨韧带。

切开阴道穹窿，切除宫颈。

取出标本。

缝合阴道残端。

最后腹腔镜下检查。

取出腹腔镜器械，关腹。

放置姚氏子宫杯以摆动子宫检查结扎并切断圆韧带切断输卵管切除输卵管电凝并切断卵巢固有韧带电凝并切断骨盆漏斗韧带分离阔韧带前后叶腹膜，暴露子宫血管子宫血管分离膀胱腹膜反折，并下推膀胱暴露子宫血管子宫动脉下行支子宫动脉上行支电凝子宫血管超声刀切断子宫血管子宫血管断端超声刀切断主韧带电凝子宫骶骨韧带剪断子宫骶骨韧带暴露子宫骶骨韧带切断子宫韧骨韧带切开阴道穹窿，切除宫颈环形切开阴道壁将子宫从阴道取出缝合阴道残端关闭膀胱腹膜反折及后腹膜腹腔镜辅助阴式子宫切除术LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH腹腔镜下行附件手术后，经阴道切除子宫。

腹腔镜下行附件手术，切断圆韧带后，经阴道切除子宫。

腹腔镜下行附件手术，切断圆韧带，子宫动、静脉后，经阴道切除子宫。

腹腔镜下行附件手术，切断圆韧带，子宫动、静脉，宫骶韧带后切开阴道前、后穹窿，自阴道或腹部切断主韧带，取走子宫，经阴道缝合阴道残端。

LAVH的手术类型LAVH，腹腔镜下完成的手术步骤切断双侧园韧带切断双侧输卵管切断双侧卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）打开阔韧带前后叶腹膜、暴露子宫血管打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至阴道壁切开阴道前后穹窿，转为阴道手术LAVH，从阴道完成的手术步骤阴道穹窿粘膜环形切开进入Dougles窝和膀胱子宫窝切断子宫骶骨韧带和主韧带结扎切断子宫血管取出标本缝合及加固阴道穹窿腹腔镜下做最后检查后结束手术水压分离宫颈粘膜分离并上推膀胱剪开膀胱腹膜反折切断子宫骶骨韧带切断子宫血管将子宫分为两半后取出缝合宫骶韧带于阴道后壁腹腔镜子宫切除的主要并发症ComplicationofLaparoscopicHysterectomy泌尿系损伤（Urinarytractinjury）膀胱损伤（Bladderinjury）多发生于下推膀胱时，为机械性穿孔。

膀胱损伤的检查与诊断术时：

术中突然气腹下降、视野缩小、尿袋膨胀，要警惕是否膀胱穿孔了。

穿刺套管针进腹时看到套管穿过膀胱贴近前腹壁。

术中见到尿管头。

怀疑膀胱损伤时，稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无美兰漏出。

静脉注射5ml靛胭脂或美兰染液，观察膀胱外有无漏出。

膀胱镜检查。

术后：

典型症状：

阴道漏液，尿排出量减少、血尿、耻骨上疼痛，以及胀腹满。

不能自主排尿，而导尿时又不能收集到尿液，尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可毫无症状地聚集在该处，随着腹膜外尿液聚集，最终将出现耻骨上区疼痛。

腹腔内的尿液被重吸收，所以血尿素氮可明显升高。

腹腔引流液检查可能发现尿素氮和尿酸水平异常。

阴道塞纱，美兰充盈膀胱，纱块蓝染，可诊断。

逆行膀胱造影看到造影剂外渗可确诊。

膀胱镜检查。

输尿管损伤（Ureterinjury）可有机械损伤和电损伤两种输尿管走行输尿管跨过髂总动脉分叉后进入盆腔，输尿管附着于盆侧壁的腹膜内降入盆腔，然后沿髂内血管分支内侧和子宫骶韧带前外侧行走在宫颈外侧1-2cm处横跨主韧带，近宫颈峡部水平处，输尿管在子宫动脉后下行（桥下流水）,然后在膀胱底部前内侧进入膀胱。

最常见的损伤部位包括：

骨盆漏斗韧带子宫峡部区与子宫动脉交叉处骶韧带以及缝合盆底腹膜时阴道穹窿旁1、检查尿袋内尿液如果是鲜红色，镜下必须详细检查输尿管是否损伤。

2、看输尿管是否增粗（积液），如果与术前相比术后增粗了，很可能输尿管已被结扎。

3、触摸输尿管促其蠕动，顺着蠕动方向一直到创面，如果发现有液体阵发性喷出，说明输尿管已受损。

4、膀胱镜观察双侧输尿管口如果有喷尿，可以说明没有锐损伤，如果没有喷尿，膀胱镜下逆行插管，如果顺利通过，也说明输尿管无损伤。

镜下观察输尿管损伤的方法肠管损伤（Bowelinjury）小肠损伤（Smallbowelinjury）乙状结肠损伤（Sigmoidinjury）H:

手术视频剪辑后邱桂芬邱桂芬.mpg术前评估、充分告知及肠道准备非常重要。

出血及感染BleedingandInfection术时出血术后出血感染