院感科工作制度Word格式文档下载.docx

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四、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算现患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

五、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染措施提供科室依据。

七、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

八、完善合理使用抗生素制度，会同医务科、药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

九、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。

十、负责医疗废物销毁和处理的监督检查，对医疗废物管理工作不合格的部门提出整改意见。

十一、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。

十二、定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。

十三、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十四、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

十五、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

第三篇：

检验科院感管理制度检验科院感管理制度

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针、一管、一巾、一带；

微量采血应做到一人、一针、一管、一片对每位病人操作前洗手或手消毒.

4、无菌物品如棉签，棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。

开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒，清洗；

各种废弃标本应分类处理（焚烧，入污水池，消毒或灭菌）。

6、报告单位消毒后发放。

7、检验人员结束操作应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，应避免污染；

在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表传染时，应立即处理，防止扩散，并视传染情况向上级报告。

9、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

第四篇：

院感科工作总结篇一：

___医院感染工作总结

___年博爱眼科医院感染工作总结

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。

现将今年主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年___月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。

在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.___月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。

通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

三、进行培训管理机制

针对院专科特点制定相应的管理办法.既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

（1）对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染3例，感染率为0.15%。

达到了卫生部规定的≤0.5%的要求

3、环境监测方面

手术室病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为97.%。

对其不合格的方面进行消毒后重新监测.

（2）对层流手术室、的空气采样方法，首次采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范》中的具体采样要求，采样结果均符合要求。

4、消毒灭菌监测1）.每月对消毒间进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做b-d试验，每月做生物监测，

2）.___月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10根，合格10根，合格率为99%。

2021年院感预防与控制协调制度

1.政策

成立医院感染预防和控制活动的协调机制。

1.目的

协调全院各科室感染预防和控制项目，监督医院感染控制项目的监测及效果，保障患者、员工、志愿者、探视者之间，识别并降低可获得和传播感染的风险。

3.职责

3.1建立医院感染预防与控制项目的协调机制3.1.1部门协调会秘书由医院感染专职人员担任。

3.1.2部门协调会成员由相关部门负责人组成即医院感染委员会成员，在医疗院长领导下开展工作。

3.1.3建立协调会议制度，每季度召开会议l～2次，研究、协调和解决有关医院感染预防与控制方面的问题，遇有紧急问题时随时召开。

3.2部门协调会成员职责

3.2.1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的政策及规程、医院感染诊断标准、收集数据的监测方法并监督实施。

3.2.2负责医院感染预防和控制管理项目的总体监控；

将医院感染控制管理活动融入到医院质量改进和病人安全管理项目中；

并结合到医院感染控制项目与质量改进和病人安全的监控机制中。

3.2.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.2.4研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

3.2.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任，并确保有效沟通，以保证医院感染预防与控制工作的连续性与前瞻性。

3.2.6对医院感染发生情况所做的调查、统计进行分析并向院长报告。

3.2.7研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

3.3预防和控制感染风险的策略与报告程序

3.3.1成立医院感染控制小组，由科主任、护士长及兼职监控医生、护士组成。

3.3.2制定医院感染控制小组职责

3.3.2.1负责本科室院感管理的各项工作，根据本科室院感的特点，制定管理工作制度，并组织实施。

3.3.2.2督促本科室医生按要求举报发现的疑似或确诊医院感染，按规定时间填写传染病“报告卡”交院感办，并对医院感染环节进行监测，采取有效措，降低发病率；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协调检查监控、处置。

3.3.2.3监督检查抗感染药物使用情况，及时制止不合理应用抗生素现象。

3.3.2.4科室预防、控制医院感染知识的培训。

（注：

必要时包括患者及其陪护人员参加）

3.3.2.5督促本部门人员执行手卫生、无菌技术、消毒隔离制度。

3.3.2.6做好清洁员、配膳员、陪人、探视者的卫生学管理。

3.3.2.7了解和和督促科室有关医院感染管理制度的贯彻执行情况，对存在的有关问题，提出改进意见、督促整改，并将结果及时反馈至院感办。

3.3.3医院各科室或部门，发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告院感办。

3.3.4院感办人员与科室或部门共同查找原因、确认医院感染风险项目，采取防范措施呈报医院感染控制委员会审批。

3.3.5院感办进行相关培训，并督导实施，跟进结果反馈相关科室／部门主管和主管院领导。

3.3.6院感办发现医院感染发生的风险、发展趋势等信息时，需重新设计或修订工作流程，重新设计的工作流程，尽可能将医疗护理感染的风险降低至最低水平。

3.3.7收集医疗护理感染的发生率与其他医院或卫生行政部门收集的数据进行比较，以判断我院医院感染控制的水平。

3.3.8根据医院感染流行程度采取相应的报告程序。

3.3.8.1医院感染散发的报告与控制

a.由各科室医生、护士、检验科微生物室报告。

b.发现疑似或确诊的医院感染病例在24小时内，经治医生及时向科室医院感染监控小组负责人（即科主任）报告，并填写“医院感染报告卡”（如同时是疑似或确诊“传染病”还须按《法定传染病报告管理制度》程序报告），发送至医院感控办。

c.科主任及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

d.院感办接报告后核实为感染病例，监督检查科室落实控制措施。

3.3.8.2疑似医院感染暴发和医院感染暴发、流行的报告。

详见《医院感染暴发报告制度》。

4.相关文件

4.1《医院感染管理办法》4.2《感控办工作职责》4.3《感控专员工作职责》

院感控制制度泸州佳泰泌尿外科医院院内感染控制制度

1、门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。

2、在门诊发现传染病或疑似传染病时，应立即就地隔离，进行消毒，然后将病员送入传染病房。

3、传染病人离开后，门诊检查室内用品一律更换，并进行严格消毒或销毁（方法视病种而定）。

4、传染病流行期间，门诊医护人员保持高度警惕，对可疑者进行隔离并上报。

5、观察室、检验科、b超室以及其他辅查科室，应将门诊普通患者和传染病人在检查处理上加以区分，并作必要的消毒处理。

6、医院卫生间应定期严格消毒。

7、专门备有独立的传染病病房，以便收容需要留院观察的患者。

8、传染病患者所住的病房，应按时严格消毒，用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再使用。

一次性用具必须销毁，严禁回收再用。

9、传染病患者排泄物、分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。

10、医护人员工作时间必须穿工作服，在传染病病房应穿隔离衣（视病种而定），戴工作帽、口罩和手套，接触患者后要洗手消毒。

院感控制制度外科院感管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院感控制领导小组，全面监测我科感染管理工作。

二、配合医院建立健全院感监控网，以科室住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、配合医务科及院感科定期或不定期督促检查预防院感工作。

四、配合院感科院感漏报率的调查，管理应如实登记院感病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向医务科及院感科汇报院感情况，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将我科院感率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院感管理的宣传教育，宣传院感监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、定期对科室人员进行预防院感知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

附：

外科院感领导小组组

长：

高德雄副组长：

张

淑

成

员：

程泽志、汪西动、韩延年、李学林、余柳霞、程小足

院感控制管理制度院感控制管理制度

院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

控制院内感染各项卫生学标准

一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200个／m³

，乙型链球菌不得超过20个／m³

，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/m²

。

二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m³

，物体表面细菌总数不得超过5个/m³

，医务人员的手细菌总数不得超过5个/m²

，门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个／m³

三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。

四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。

五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。

六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·

秒／m²

院内感染监测制度

一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血hbsag。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。

对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十

二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染监测登记报告制度

一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。

填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。

感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院内感染监测反馈制度

一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。

发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、hbsag的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。

重点科室如手术室、产房、血透、icu室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。

感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。

如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。

凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。

更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

合理使用抗生素制度

一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。

对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。

抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。

必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。

联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。

不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。

抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。

一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、选用抗生素要严格掌握适应症。

（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。

（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。

（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。

（四）对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。

静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。

抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。

按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗生素的预防使用。

（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。

（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。

流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。

（四）外科手术的预防性用药。

抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。

患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用b-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。

氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。

控制肺部感染措施

一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。

二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。

三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。

（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1。

200的“84”消毒液或2‰过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。

（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。

（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。

（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。

四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。

五、手术病人预防肺内感染措施：

（一）术前要求病人戒烟；

（二）除去呼吸道分泌物；

（三）进行预防肺炎的指导与教育；

（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；

（五）早下床活动；

（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；

（七）避免使用镇静剂；

（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。

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