医院血液透析中心应急预案含流程图.docx

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血液透析中心应急预案

血液透析中低血压的应急预案

（一）发生原因：

有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因。

（二）临床表现：

少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。

（三）防治措施：

对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的生，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快，严格控制透析间期体重增加量。

改进透析技术如应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，透析中钠模式超滤模式的应用。

（四）透析中低血压的应急示意图：

血透中低血压

（透析中SBP降低20mmhg，或MAP降低10mmhg并有低血压症状）

明确病因：

容量因素、血管收缩障碍，心脏因素，其他原因如心脏压塞、心肌梗死等

紧急处理：

采取头低位，吸氧，立即停止超滤，减慢血流量，同时输入生理盐水100-200ml或50%高渗糖60-60ml，10%氯化钠20ml、甘露醇、白蛋白等

逐步恢复透析

结束透析或改变透析方式：

单纯超滤、序贯透析、腹膜透析

无好转

好转

对因处理

血液透析中高血压的应急预案

（一）发生原因：

由于患者对疾病认识不足而产生紧张情绪，导致交感神经兴奋；失衡综合症、硬水综合症；水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；降压药在透析过程中被透出；肾素依赖型高血压；透析时肾上腺皮质激素分泌过多。

（二）临床表现：

透析中血压升高，患者头痛、焦躁不安或无明显症状但血压较上机前显著升高，血压大于160/100mmHg以上。

（三）防治措施：

1、严格限制水、钠的摄入量，透析间期的体重增长控制在1kg/d以内，盐的摄入量应小于2g/d，同时进行充分透析。

2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。

3、加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒。

4、改变透析方式，对特别严重者应中止透析。

（四）高血压的应急流程示意图：

透木瓜中血压升高，患者头痛、焦躁不安或无明显症状但血压较上机前显著升高，血压大于160/100mmHg以上

安抚患者，消防紧张不适，报告医生，

注意观察有无脑出血、脑水肿的早期征象

适当降低透析液的浓度、

适当提高透析温度

根据医嘱使用隆压药，并寻找原因

监测血压，密切观察降压效果，根据原因进行

宣教

监测血压，密切观察降压效果

透析器首次使用综合征的应急预案

（一）发生原因：

患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应；透析器的生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素-2。

（二）临床表现：

1、A型：

多发生与透析开始后5~30min内，表现为呼吸

困难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等，严重者可心跳骤停甚至死亡。

2、B型：

临床较多见，多发生与透析开始后1小时内，表现为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。

（三）防治措施：

1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲。

2、改用r射线或高压灭菌消毒的透析器。

3、复用透析器或选择生物相容性好的透析器。

（四）透析器首次使用综合症的应急流程示意图：

透析中发生首次使用

综合症

安抚患者，减轻患者的紧张情绪，通知医生

轻者无须特殊处理，减慢血流量，给予吸氧，监测血压，心率，心律变化

重者立即给予吸氧，生命体征监护，停止透析，丢弃透析器及管路内的血液

根据医嘱使用肾上腺素，抗组胺或肾上腺皮质激素

症状好转，逐步提高血流量到正常水平

做好记录与交班，加强预冲

监测血压，心率，心律，呼吸情况，防止喉头水肿，观察药物疗效，做好对症护理

做好记录与交班，停用该型号透析器

失衡综合征的应急预案

（一）发生原因：

1、血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。

2、脑缺氧。

3、低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症,造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。

（二）临床表现：

1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛。

2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡。

3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。

（三）防治措施：

1、早期透析，充分合理的诱导透析。

2、短时间、小剂量、多次透析。

3、提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜。

4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水。

5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。

（四）失衡综合征应急流程示意图：

透析中发生失衡综合征

安抚患者，避免患者过度紧张，予以吸氧，通知医生

重度患者立即终止透析

轻者去枕平卧，头偏向一侧

补充高渗钠或高渗糖水，静滴甘露醇，减轻脑水肿

减慢血流速或缩短透析时

间，适当提高透析液钠浓度

监测血压、心率、心律、呼吸情况，观察药物疗治效，做好对症护理

临测血压、心率、心律。

观察症状好转情况

做好记录，新入透析患者规范诱导透析，维持性透析患者指导透析间期不要过多进食蛋白质食物

空气栓塞的应急预案

（一）发生原因：

空气进入体内的最重要途径是泵前部分。

泵前管道负压部分破损或连接不良，泵前补液、输血,冷冻的透析液，静脉壶液面过低、机器空气监测失灵，透析结束时回血失误等等。

（二）临床表现：

少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。

若气泡较大，漏气速度快，3~4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。

空气栓塞的临床表现与病人的体位有关，若病人坐位或颈头抬高时，空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统，引起意识丧失，惊厥，甚至死亡。

若病人平卧位或左侧卧位，空气进入右心房和右心室，影响心脏排血功能。

若病人右侧卧位，空气经肺动脉进入肺毛细血管，引起肺动脉高压，部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。

若病人垂头仰卧位，空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。

病人常表现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。

（三）防治措施：

上机前严格规范预冲，排尽管路透析器内的空气；静脉壶液面不可过低；透析中输液输血加强巡视，严防空气进入体外循环系统；规范操作透析机，透析机定期维护保养；禁止空气回血。

（四）透析中空气栓塞应急流程示意图

空气进入体内

立即夹注静脉管道，抬高下肢，左侧卧位，通知医生

高流量吸氧，确保气道的

畅通

意识丧失病人气管插管行机械通气

清醒病人用面罩吸入纯氧

静脉应用地塞米松，低分子右旋糖酐等，减轻脑水肿，改善微循环

监测血压，心率，心律，呼吸，观察症状好转情况

重者锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺，高压氧治疗

管路和透析器凝血的应急预案

（一）发生原因：

因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂；透析过程中抗凝剂剂量不足；患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。

（二）临床表现：

肉眼可见体外循环管路动静壶有凝血块；静脉压、跨膜压上升趋势；

（三）防治措施：

1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。

2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。

3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。

（四）管路和透析器凝血应急流程示意图

肉眼观察到或透析机提示凝血

可用生理盐水冲管，明确凝血部位，评估凝血程度

动脉壶液面凝血块小、静脉壹液面凝血块小、或滤网附着凝血块静脉压变化不明显，不影响血流通畅

评估透析器凝血分级

1级继续透析，大于1级汇报医生，酌情增加抗凝剂，密切观察跨膜压变化

继续透析，汇报医生，酌情增加抗凝剂，严禁升，降液面引起血块脱落，密切观察静脉压变化

静脉压趋势上升，予以更换管路

跨膜压趋执势上升，予以更换

透析器

根据情况适当结束透析，做好记录与交班，调整评估抗凝方案

心力衰竭的应急预案

（一）发生原因：

1、动静脉内瘘流量过大。

2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响。

3、饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高。

4、透析不充分；低蛋白血症；透析低氧血症。

5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快。

6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。

（二）临床表现：

典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。

（三）防治措施：

1、低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分。

2、积极纠正贫血。

3、注意透析中适当调整透析液浓度。

4、积极控制体重增长，随时调整干体重。

5、透析过程中需要大量输液或输血，则应注意控制总量或增加透析次数。

6、使用碳酸盐透析液。

（四）心力衰竭的应急流程示意图：

发生心力衰竭

安慰患者，避免过度紧张，协助患者取半卧位或坐位，通知医生

高流量吸氧，必要时给予20~30%酒精湿化

内瘘穿刺或导管换药，快速建立体外循环紧急透析治疗

可给予单纯超滤，排除体内过多水分，控制血流量150~200ml/min

根据医嘱给予强心剂和血管扩张药

监测血压，心率，心律，呼吸情况，做好对症护理

加强患者宣教，指导患者每日临测入量，血压

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心律失常的应急预案

（一）发生病因：

1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。

合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。

自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。

2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。

3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。

透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。

（二）临床表现：

高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。

（三）防治措施：

1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。

2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。

3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。

高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。

严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。

药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。

（四）心律失常的应急流程示意图

透析中发生心律失常

安抚患者，减轻紧张情绪，吸氧，通知医生

减慢血流量，暂停超滤，防止血流动力学变化太大，按医吃用药

严重心律失常，终止血液透析，进一步诊治

症状缓解，心律失常纠正，继续析治

做好记录与宣教，避免诱发因素

溶血的应急预案

（一）发生原因：

1、透析液温度高于42℃。

2、透析液钠浓度过低。

3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤。

4、消毒液残留。

5、透析用水不符合标准，氯、氯胺、硝酸盐含量过高（造成慢性溶血）。

6、异型输血。

（二）临床表现：

在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛。

典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色，实验室检查发现血细胞比容明显下降，血离心后血浆呈淡粉红色，并伴有高钾血症。

（三）防治措施：

1、发现溶血立即暂停透析，丢弃管道内的血液。

2、排除原因后继续透析，同时给患者输注新鲜血。

3、严格检测透析液浓度、温度；定时对机器进行检修。

4、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换活性炭。

5、加强复用透析器及管路的消毒、检测和上机前的预冲。

（四）溶血的应急流程示意图：

透析中发生溶血

立即关泵停止透析，同时通知医生丢弃管道内的血液

按抚患者，减轻紧张情绪，吸氧，做好保暖，对症护理

监测生命体征，协助医生做好抢救工作

采集血标本，做好输血在前准备工作

积极寻找诱发溶血的原因，加以解除

动静脉内瘘穿刺致皮下血肿的应急预案

（一）发生原因：

患者血管条件差，穿刺难度大；护士穿刺技术不成熟，穿刺失败；患者紧张或穿刺时肢体移动造成穿刺失败。

（二）临床表现：

局部可见皮肤隆起，迅速形成肿块。

（三）防治措施：

提高穿刺技术水平；良好的心理素质；嘱患者加强内瘘侧肢体锻炼；穿刺前做好解释按抚工作，消除紧张；对于难穿刺的内瘘相对固定经验丰富的护士进行穿刺，以更好的保护患者的血管；钝针穿刺可以有效减少血肿的发生。

（四）动静脉内瘘穿刺致皮下血肿的应急流程示意图：

内瘘血管穿刺失败

局部隆起，立即终止穿刺

无菌纱布四折或棉球轻压于穿刺部位上方，拔针同时压住皮肤进针点和血管进针点

抬高内瘘肢体，将皮下积血向周围分散

止血后再行穿刺，加压的同时压迫原穿刺部位以防再出血，若为动脉端向远心端穿刺，静脉端向近心端穿刺

确认穿刺成功，建立体外循环，开始透析

血透结束24后血肿局部涂抹喜疗治妥配以热敷

透析器破膜的应急预案

（一）发生原因：

1、透析器质量不合格，或运输、搬运过程中暴力摔打。

2、预冲过程不规范，血路管扭曲、夹闭、粗暴敲打等。

3、治疗过程中超滤速度过大，超过最大跨膜压承受范围。

4、湿膜透析器运输、储存不当。

5、复用时消毒液浓度过大，透析膜损伤。

6、重复使用的透析器未经压力检测。

（二）破膜表现：

透析机漏血报警（BloodLeak），透析器膜外可见血液，严重者透析液出口管道液体呈红色。

（三）防治措施：

1、选择品质优良的透析器。

2、规范预冲操作程序，单位时间内超滤量不可过大，不要超过TMP极限。

3、湿膜透析器运输、储存的温度要适宜，防止冰冻。

4、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。

（四）应急处理与流程示意图：

1、机器发出BloodLeak，观察透析器外观，确认破膜，立即停泵、打开透析液旁路，保持超滤状态，查看跨膜压（TMP）的值。

2、如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。

3、如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃透析器及静脉管路的血液而不应还输给患者。

4、另外一人用生理盐水500ML重力预充一支新的透析器。

5、停泵状态，分别用血管钳夹住动静脉管路，分离破膜透析器，连接新透析器的动静脉接口以及透析液接口，松开动静脉管路上的血管钳。

6、开启血泵，低流量观察，进一步排尽透析器小气泡调高泵速到治疗血流量，继续透析治疗。

7、做好记录，按抚患者，透析结束后透析机消毒，安全会议上讨论分析原因。

（五）透析器破膜的应急流程示意图：

机器发出BloodLeak

观察透析器外观确认破膜，汇报医生，立即停泵、打开透析液旁路、保持超滤状态

查看史跨膜压（TMP）

的值

如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可丢弃透析器及静脉管路中的血液

如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可按回血操作回输输血液

另外一人用生理盐水500ML重力预充一支新的透析器等待更换

停泵状态，分别用血管钳夹往动静脉管路，分离破膜透析器，连接新透析器的动静脉接口以及透析液接口，松开动静脉管路上的血管钳

做好记录，按抚患者，

透析中发生休克的应急预案

（一）发生原因：

严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭。

（二）临床表现：

患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。

复苏、开放静脉等。

（三）预防措施：

1、根据血容量的监测确定干体重，超滤总量<体重的6%~7%。

2、做好宣传工作,透析间体重增长<干体重5%。

3、透析前根据个体服用或停用降压药物，透析后期限制进食量。

4、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。

5、危重病人进行心电SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等。

6、严格掌握透析适应症。

（四）应急处理与流程示意图：

1、低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200~300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%~3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。

2、危重病人当SaO2<90%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血停止透析,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。

3、血压无法纠正，立即回血结束透析，通知相关科室、做好准备，评估、安全转运进一步诊治。

（五）透析中发生休克的应急流程示意图：

透析中发生休克

使患者头低臂高位，氧气吸入，立即通知医生

根据病情气管插管，心肺复苏，心电监护，开放静脉通道按医嘱使用抗休克药等

立即回输生理盐水200~300ml，停止脱水，降低血流量，按医嘱输入高渗液体

监测生命体征，

评估判断病情

若为心源性休克等结束体外循环

如为低血容量性休克，血压逐步回升到正常，意识清楚，症状好转

通知接收科室做好准备，评估、安全转运进一步诊治。

评估病情按医嘱执行是否继续透析，并做好病程记录

透析相关性低氧血症的应急预案

（一）病因

1、肺通气功能下降：

①血中二氧化碳从透析液中丢失；②醋酸盐代谢的影响；③碱血症使肺通气量减少。

2、肺内弥散障碍：

①肺内白细胞滞留；②肺内微小血栓。

3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。

（二）临床表现

对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全；老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。

（三）防治措施

吸氧大多有效，对于CO2潴留的患者应予面罩吸氧。

使用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。

（四）透析相关性低氧血症的应急流程示意图：

透析相关低氧血症

氧气吸入，监测皮氧饱和度，按抚患者缓解紧张不安情绪，报告医生

降低血流量，根据医嘱采血标本测血常规，血气分析，对症用药

监测生命体征，观察病情，

症状好转，调整正常血流量继续透析

做好记录与交班，分析原因，避免相关诱发因素：

醋酸盐透析液，生物相容性差的透析器

血液透析中肌肉痉挛的应急预案

（一）病因

超滤过快、透析中低血压、低血容量、低钠透析液导致肌肉血流灌注降低；电解质紊乱和酸碱失衡如低钙、低钾、低镁血症等也可引起肌肉痉挛；还有交感神经系统兴奋性过高也可使肌肉痉挛发生率增加。

（二）临床表现

肢体肌肉痉挛，也有腹肌痉挛，患者诉肌肉抽搐、疼痛，重者表现为肌肉坚硬极度疼痛、患者大汗、低血压等。

（三）防治措施

1、防止透析低血压及透析间期体重增长过多，不超过干体重的5%，对透析间体重增长过多患者，尽量避免过度超滤。

2、透当提高透析液钠浓度或者序贯钠透析。

3、透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁，可有效预防肌肉痉挛的发生。

4、透析过程中适当活动肢体避免长时间制动。

（四）血液透析中肌肉痉挛的应急流程示意图：

发生肌肉痉挛

按抚患者缓解紧张不安情绪，

报告医生

停止超滤，降低血流量，快速输注生理盐水100或者甘露醇，50%葡萄糖以提高血浆渗透压

监测生命体征，观察症状好转情况，对痉挛肌肉进行挤压按摩，可协助缓解症状

痉挛症状消失，血压血常，调整正常血流量酌情恢复超滤，继续透析

做好记录与患者宣教

透析中低血糖的应急预案

（一）原因

葡萄糖的分子量为179Dal，为小分子物质，可通过透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丢失，可出现低血糖，严重者可出现一系列症状，甚至危及生命。

原因有透析前空腹、糖尿病患者透析前降糖药应用未作相应调整；透析中未按时酌情补充饮食或糖份进行预防。

（二）临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。

但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。

有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

测血糖，对非糖尿病的患者低血糖的标准为小于2.8mmol/L。

而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。

（三）防治措施：

1、应定时定量进餐。

2、酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。

3、糖尿病透析患者需谨慎周密的调整降糖药剂量，透析当天通常需要减量或不用。

4、糖尿病透析患者常规备用碳水化合物类食品，在初始透析阶段透析中监测血糖，了解血糖波动情况，摸索出透析中补充食物的时机，