消融治疗肺部结节精讲.pptx

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热消融治疗肺部亚实性结节专家共识,2021版,热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）,主要内容包括：

肺部亚实性结节的临床评估；热消融治疗肺部亚实性结节技术操作规程、适应证、禁忌证、疗效评价和相关并发症；存在的问题和未来发展方向。

背景,近年来，随着低剂量螺旋计算机断层扫描LDCT筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现。

肺结节在我国检出率为20%-80%，LDCT筛查97%以上的肺部结节为良性病变，肺癌的检出率仅为0.7%-2.3%。

过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理。

目前针对肺结节的筛查和处理指南主要有：

美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）、Fleischner学会、美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）、亚洲和中国等指南，由于指南制定者的专业背景、所属国家或地域不同，至今未达成统一的共识。

无论何种指南存在何种差异，最终对于肺结节处理原则是一致的：

随访观察和外科手术切除。

外科手术的进步，特别是电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）的普遍应用，使得早期肺癌的治疗疗效、术后并发症和死亡率有了一定的改善，但是仍有许多问题需要解决。

背景,肺部结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节（ground-glassnodule，GGN或groundglassopacity，GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远处转移等特点，预后良好，手术切除后5年生存率可达100%，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。

此类病变过早地应用VATS切除存在一定的问题：

肺结节尤其浸润前病变，过早的手术介入，会导致过早的器官损伤和肺功能损失，术后可能会出现各种并发症，而且早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期；多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准，也无剩余结节的后续处理原则；术前肺结节的诊断是依赖影像学判断，无病理支持，对术前判断有风险的肺结节进行手术切除，术后可能证实为良性病变，使患者经历了不必要的手术和术后并发症；随着人口的老龄化，越来越多的早期肺癌患者在75岁以上，这些患者往往无法耐受手术治疗。

另外，随访也存在问题：

每次间隔多久随访？

何时终结随访？

对于受检者每一次复查都可能带来心理恐慌，甚至严重地影响受检者的生活质量，同时也增加了受检者的放射线暴露。

为了克服上述问题，需要拓展处理肺结节的新方法。

背景,局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。

热消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段，为了推动热消融技术在肺结节治疗中的合理运用，本着安全、有效、规范和可持续发展的原则，由“中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组”“中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会”“中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会”“中国临床肿瘤学会消融专家委员会”组织多学科国内有关专家，讨论制定了热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版），以期为热消融治疗肺结节的临床实践和规范发展提供参考。

肺结节的概念和分类,概念由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿，这种病理变化在肺部影像学上常表现为：

局灶性、边界清楚或模糊、直径（或最大径）30mm、圆形或类圆形、密度增高的阴影。

可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。

肺结节分类,按病变性质良性：

良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；恶性：

肺癌（浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。

肺结节分类,按密度可分为实性和亚实性肺结节。

实性肺结节（solidnodule）：

CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的密度增高病变，可掩盖其内走行的血管和支气管，纵隔窗图像显示为软组织密度；亚实性肺结节（subsolidnodule）：

CT肺窗观察，肺内圆形或类圆形的高密度病变，不掩盖其内走行的血管和支气管影，纵隔窗图像不显示，类似为磨玻璃样，因此称为GGN或GGO。

亚实性肺结节又分为：

纯GGN（pureGGN,pGGN）和磨玻璃密度中带有实性密度成分的混合性GGN（mixedGGN,mGGN），后者也称部分实性结节（partialsolidnodule,PSN）。

在亚实性肺结节中如果是潜在恶性或恶性其病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）到原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS），到微浸润腺癌（microinvasivelungadenocarcinoma,MIA），再到浸润性腺癌（invasiveadenocarcinoma,IAC）等多个腺癌演进阶段。

本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。

肺结节分类,按大小微小结节：

直径400mm3）。

按数量单发：

单个病灶；多发：

2个及以上的病灶。

肺结节分类,按危险因素高危因素结节：

年龄50岁且具有下列一种危险因素者：

吸烟20包年（或400年支），或曾经吸烟20包年（或400年支），戒烟时间15年；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者；低危因素结节：

不具备上述危险因素者。

近年来发现了许多年龄40岁-50岁、不吸烟、无环境或高危职业暴露史、不合并慢性阻塞性肺疾病、无弥漫性肺纤维化的女性表现为GGN样的肺癌患者。

其原因并不清楚，可能是与雌激素-受体介导的信号通路促进了女性肺腺癌的发生有关，也不排除部分中国非吸烟女性有长期被动吸烟史（香烟、烹饪烟雾）这一潜在影响因素。

CT影像学评估肺结节,CT是诊断肺部GGN的首选方法，强调薄层低剂量高分辨率CT扫描、靶扫描或靶重建，建议1mm薄层重建。

测量及观察肺部GGN的大小、体积、密度、形态、边缘、内部结构、增长等情况的测量及观察，是制定肺部GGN处理策略的最关键技术指标。

本共识基于实用性、可操作性、可重复性和有一定循证医学证据等原则达成如下共识：

测量单位：

所有尺寸参数应精确至mm或mm3；结节大小：

肺窗下横截面最大长径；结节体积：

根据对结节的分割结果和结节所包含体素的数量计算结节体积；,测量及观察,结节实性成分测量：

采用肺窗和纵隔窗相结合的方法，以肺窗测量为主（测量最大横截面长径）；实性成分与肿瘤比率（consolidationtumorratio,CTR）计算：

肺窗下结节的横截面实性成分最大长径与结节最大长径之比；密度、形态、边缘、内部结构：

采用肺窗和纵隔窗相结合的方法，同时可以在不同轴位上观察，必要时三维重建；体积倍增时间（volume-doublingtime,VDT）：

VDT是判断GGN良恶性的重要参数之一，一般良性病变800d，浸润前或微浸润病变为400d-600d，浸润性病变400d，传统意义上肺癌为100d-300d；人工智能（artificialintelligence,AI）技术：

鉴于目前AI软件之间差异较大，如果在同一个医疗机构、用同型号CT扫描、同一种处理软件包，并且持续在该医疗机构长期随访复查，AI结果有较大的参考价值。

CT影像学评估,目前临床影像学上尚无评判GGN良恶性的统一标准，临床上常根据肺部GGN的影像学特征如大小、形态、边缘、瘤-肺界面、内部结构特征、位置及随访的动态变化来预测，其中以结节大小、内部结构特征（特别是实性成分）和随访的动态变化最为重要。

CT影像学评估,GGN大小微小结节：

直径400mm3），如果经过3个月-4个月观察随访，不消失或不缩小并持续存在的GGN，60%-80%为浸润前病变或浸润性病变。

CT影像学评估,形态大多数恶性GGN的形态为圆形或类圆形，靠近叶间裂或大血管旁的恶性GGN出现不规则形态的比例较高。

CT影像学评估,边缘如果GGN呈分叶状（以浅分叶多见），或有毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征等征象常提示恶性的可能。

炎性GGN边缘多模糊甚至有渗出样改变良性非炎性肺结节边缘多整齐光滑。

如果GGN边缘有尖角或纤维条索或周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性。

CT影像学评估,内部结构特征CT值：

目前认为当CT值-450HU在病理上通常是浸润性病变，但是由于GGN的面积较小，测量数值重复性较差，临床应用价值尚不能肯定；实性成分与肿瘤比率CTR：

mGGN中的实性成分是决定预后的主要因素，如果mGGN15mm、CTR25%时在病理上通常是浸润性病变。

CTR的增加或GGN整体增加或两者同步增加都预示着与浸润性肺癌的风险高度相关；结节其他征象：

空泡征、支气管充气征、血管在结节内扭曲或扩张等征象均提示GGN倾向于浸润性腺癌,随访的动态变化,发现GGN后随访是必须采取的措施。

40%-50%的GGN在随访3个月-4个月后消失，这些消失的GGN多考虑是炎症。

将随访3个月-4个月后消失的称为暂时性GGN，反之称为持续性GGN。

持续性GGN有潜在恶性的可能，因此发现GGN要进行一定时间的随访，观察其动态变化，以便确定GGN的性质。

pGGN和mGGN随访策略有所不同，但是在随访过程中出现如下情况多考虑为恶性：

病灶最大径或体积增大，VDT符合肿瘤生长规律；病灶稳定或增大，并出现实性成分；病灶稳定，但实性成分增加；出现其他恶性征象：

如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、血管集束征及血管在结节内扭曲或扩张等征象。

随访过程中GGN发生增大和实性成分变化是核心指标。

多发GGN,多发GGN是指肺内存在两个或以上最大径均30mm的GGN，占肺部GGN的40%-50%。

多发GGN有同侧肺同肺叶内多发、同侧肺不同肺叶内多发、双侧肺不同肺叶内单发或多发等多种类型。

多发GGN主要病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，涵盖了从AAH到AIS再到MIA最后到IAC等多个腺癌发展状态，甚至还可出现良恶性共存的情况。

由于多发GGN的多样性和复杂性，其处理手段仍未达成统一的共识。

目前研究认为多发GGN每个病灶是“独立的个体”而非转移病灶，对于多发GGN的处理应遵循先“主”后“次”的原则，即先处理主病灶，再处理次病灶。

主病灶依据最大病灶来确定，但有时也用高度怀疑恶性的病灶来确定。

多发GGN的预后取决于主病灶大小和实性成分，次要或残留病灶是否生长或是否有新发病灶一般不影响预后。

正电子发射型计算机断层显像PET-CT,功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法之一，但是PET-CT对GGN病变的诊断价值有限。

pGGN：

无论大小均不推荐PET-CT检查；长径10mm、实性成分15mm、实性成分5mm的mGGN，定性困难时推荐PET-CT，阳性率较高；伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者，推荐行PET-CT检查；PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

穿刺活检,病理穿刺活检是明确GGN性质和决定治疗方式重要手段，经胸壁肺穿刺活检技术（percutaneousthoracicneedlebiopsy,PTNB）和经支气管镜活检是最常用的两种非手术活检技术。

PTNB适应证,在CT引导下进行pGGN：

最大径10mm（实性部分10mm（实性部分5mm或CTR25%）如果在随访过程中增大或实性成分增多；最大径10mm（实性部分5mm或CTR25%），PET-CT检查高度怀疑恶性。

PTNB禁忌证,PTNB除不可纠正的凝血功能障碍外绝对禁忌证很少。

相对禁忌证：

严重恶病质、严重心肺功能不全；严重慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化；严重肺动脉高压；机械通气（呼吸机）患者；发作期精神病患者。

PTNB诊断准确率,直径8mm的肺结节准确率70%-75%；直径9mm-10mm的肺结节诊断准确率为80%-85%；直径11mm-20mm的肺结节诊断准确率为85%-95%；PTNB与手术后腺癌各亚型符合率约55%-60%144,149。

PTNB辅助技术,消融后活检：

PTNB术中出现肺实质出血是影响诊断准确率的主要因素，微波消融或射频消融可以凝固肺内2mm左右的小血管，消融后再取活检能减少肺实质出血，提高活检的阳性率。

气管镜检查,传统技术包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学对GGN的诊断价值不大。

其他新发展的技术包括支气管内超声引导下肺活检术（endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration,EBUS-TBLB）、虚拟导航气管镜（virtualbronchoscopicnavigation,VBN）、电磁导航气管镜（electromagneticnavigationbronchoscopy,ENB）。

采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5-8级支气管用于GGN的活检。

局部热消融技术及影像引导方式,肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种治疗技术。

目前用于GGN治疗的主要包括射频消融（radiofrequencyablation,RFA）、微波消融（microwaveablation,MWA）和冷冻消融（cryoablation）。

射频消融RFA,RFA是目前治疗实体瘤最广泛的消融技术，其原理是将射频电极穿刺入肿瘤组织中，在375kHz-500kHz的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的离子相互磨擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达60oC-120oC，当组织被加热至60oC以上时，可引起细胞凝固性坏死。

RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流，易受组织特性的影响。

微波消融MWA,MWA一般采用915MHz或2,450MHz两种频率。

在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生高达60oC-150oC的高温，从而导致细胞凝固性坏死。

由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应。

冷冻消融,常用的冷冻消融技术包括氩-氦冷冻消融和液氮冷冻系统。

氩-氦冷冻消是通过焦耳-汤姆逊（JouleThomson）效应，高压氩气可以使靶组织冷却至-140oC，氦气可使靶组织从-140oC迅速上升至20oC-40oC。

液氮冷冻消融可以使靶组织冷却至-196oC，用无水乙醇升温至80oC，通过这种温度梯度的变化可以导致：

靶组织蛋白质变性；细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解；微血管栓塞引起组织缺血坏死等。

用CT或磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）观察到的“冰球”可以直接将消融区域与肿瘤边界进行区分，可以测定冷冻损伤的边界。

上述3种技术目前在治疗GGN方面均有应用，但是由于肺脏和GGN具有相对特殊的组织结构，MWA热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，因此MWA对于治疗GGN具有一定的优势。

影像引导技术,由于GGN影像学上的特殊性，CT是GGN消融治疗最常用的影像引导技术。

穿刺时建议CT扫描层厚2.0mm-2.5mm，在肺窗下或合适的窗宽和窗位操作。

热消融治疗肺GGN的适应证和禁忌证,肺癌患者的预后主要取决于是否存在肺门、纵隔淋巴结转移和远处转移。

GGN样腺癌是肺腺癌的特殊亚型，主要是局部缓慢生长，而且有着不同的发展阶段，在AAH、AIS和MIA阶段几乎不出现淋巴结和远处转移。

即便是IAC阶段，如果最大径30mm、CTR50%也极少出现淋巴结和远处转移。

因此，热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。

治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。

适应证,周围型GGN患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；拒绝行手术切除；外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。

上述患者需经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。

临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者,有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶15mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。

对于上述3种患者建议：

首先多学科会诊（multidisciplinaryteam,MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shareddecisionmaking,SDM）制定最终诊疗意见。

如果SDM意见是：

“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。

SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等）通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。

SDM是循证医学的重要内容之一，并且作为一种新型医疗模式，越来越受到关注。

禁忌证,绝对禁忌证血小板18s，凝血酶原活动度40%）；严重的肺纤维化和肺动脉高压；抗凝治疗和（或）抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d，贝伐珠单抗末次使用间隔未超过1个月。

相对禁忌证,胸腔积液控制不佳者；肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者；严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；严重全身感染、高热（38.5oC）者；美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG）评分3分者；发作期精神病患者；合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存期6个月；植入心脏起搏器的患者使用RFA时要在充分评估患者心功能的情况下，可考虑RFA手术期间停止起搏器，手术后恢复起搏器。

术前准备,患者的评估及影像学检查要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的热消融适应证。

适应证的选择建议MDT多学科（胸外科、肿瘤科、呼吸科、放射治疗科、介入医学科、影像科、病理科等）共同讨论做出决定，必要时进行SDM。

胸部薄层CT（层厚1mm，1个月内，可以不用强化）为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过CT观察GGN的大小、形态、内部结构、位置及其与邻近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。

完善相关检查，如高度怀疑是肺部GGN处于Ia阶段可以在消融前行PET-CT检查或全身其他检查排除或发现远处转移。