病例分析题库内科范本模板.docx
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病例分析题库内科范本模板
病例分析题库
病例分析一
病例摘要
患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛1年,加重3月入院。
患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续〉1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。
近3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。
起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差.既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查:
血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。
双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。
,质硬,无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀,左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(+),双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿.
辅助检查:
血常规:
白细胞5.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板538×109/L;
尿常规:
蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(—),红细胞(—),白细胞(-);
血液生化检查:
BUN6。
2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336。
7μmmol/L,ALT38U/L,TP77.6g/L,AlB37.4g/L,Glo40.2g/L;
血沉76mm/hr,CRP 0.27mg/dl;
免疫系列:
RF1:
1280(+),AKA(+),ANA1:
80(斑点型);Ads—DNA (—)。
诊断
类风湿关节炎(病情活动期)
诊断依据:
1。
为中年女性,病程1年;
2。
对称性多关节肿痛时间>6周;
3.累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间〉6周;
4.〉3个关节区,时间〉6周;
5.晨僵>1小时,时间>6周;
6.类风湿结节;
7.RF及AKA阳性.
根据RA的诊断标准,该病例符合6条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为RA。
下一步需要做的检查
1.双手X线片.
2.抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项。
3.胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1。
强直性脊柱炎:
是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。
最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚集现象,并与HLA—B27相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。
2。
其他结缔组织病:
如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。
类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征,可行抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。
治疗措施
1.一般治疗:
1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗.
2。
药物治疗:
1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松15mg/日。
2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。
病例分析二
病例摘要
患者杨某,26岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜、咳嗽2月入院.患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。
近2月来,无明显诱因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿2-3次,双下肢出现紫癜及淤斑,间有牙龈出血.于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来我院。
既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊.
体格检查:
血压150/96mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。
辅助检查:
血常规:
白细胞3.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板28×109/L;
尿常规:
蛋白4+,葡萄糖(—),尿胆原(—),红细胞+—++/HP,白细胞3-5/HP;
血液生化检查:
BUN9.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP52。
6g/L,AlB20.4g/L,Glo22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho9.2mmol/L;
血沉86mm/hr,CRP25.7mg/dl;IgG14。
2g/L;
免疫系列:
RF(—),ANA1:
320(周边型);Ads-DNA(+);
诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎(病情活动期)
诊断依据:
1.为生育期女性,病程半年;
2.面部蝶形红斑;
3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛;
4。
口腔溃疡;
5.全血细胞减少;
6。
大量蛋白尿,血尿;
7。
补体C3低,ANA阳性;
8。
免疫学检查Ads-DNA阳性。
根据SLE的诊断标准,该病例符合7条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。
1982年ARA诊断标准:
1.面部蝶形红斑
2.盘状红斑
3.日光过敏
4。
口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎,有2个或2个以上的关节肿胀或积液
6。
浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液
7.肾脏病变,蛋白尿〉0.5g/天,细胞管型
8。
神经系统异常,有神经精神症状或癫痫
9.血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(〈4×109/L),淋巴细胞减少(<1.5×109/L),血小板减少(〈100×109/L)
10.免疫学异常,LE细胞阳性,或抗dsDNA阳性,或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月
11。
抗核抗体阳性
下一步需要做的检查
1.24小时尿蛋白定量;
2.补体:
C3、C4;
3。
胸片。
鉴别诊断及鉴别要点
1.类风湿关节炎:
RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。
一般无肾脏损害,Ad-DNA多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。
而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。
2.肾脏疾病:
患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。
应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。
3.血液系统疾病:
患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。
SLE患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40%。
有20%的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。
并与狼疮活动有关.而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。
治疗措施
1。
一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。
3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。
4)病情变化应去医院检查,及时治疗。
2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙120mg/日,连续使用3-5天后改为1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,1。
0g/月,连续6—8月。
因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱.如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。
病例分析三
病例摘要:
患者,女性,52岁.乏力、多尿伴体重减轻2年余.2年前开始,无明显诱因出现全身无力,排尿增多(排尿量约2000~3000ml/24h),无明显心悸、多汗症状。
发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5千克.既往无服用特殊药物史。
查体:
T36。
8℃,P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,身高160cm,体重70kg。
神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。
甲状腺不大,未闻及血管杂音.心肺检查未见异常。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
实验室检查:
空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。
诊断
2型糖尿病
诊断依据
1。
中年,女性,慢性病程。
2.典型的临床表现:
乏力、多尿伴体重减轻.
3。
实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7。
0mmol/L,11.1mmol/L。
进一步检查
1。
尿糖和酮体。
2。
C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白.
3。
血FT3、FT4、TSH。
4.眼底检查。
5。
尿微量蛋白及血脂检测.
鉴别诊断疾病及鉴别要点
1。
1型糖尿病:
多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。
2。
甲状腺功能亢进症:
有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。
化验T3、T4增高,TSH,甲状腺摄碘增多。
治疗原则
1。
一般治疗:
适当的生活指导和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3。
体育锻炼。
4。
降糖药物治疗,首选双胍类。
5。
病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要:
患者,女,15岁,160cm,48kg。
近二月来乏力明显,体重减轻5kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,2小时前出现神志不清,被送急诊。
体检:
T36℃,BP80/60mmHg,P104次/分,R30次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率104次/分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音.腹平坦、软,上腹部压痛反映(±),肠鸣低下,四肢软,皮肤冷.实验室检查:
即刻血糖21.3mmol/L,Na145mmol/L,K5。
0mmol/L,BUN22。
6mmol/L,cr202。
2 mol/L,血PH7。
15,CO2CP12。
5mmol/L。
常规导尿查:
尿糖(++++),尿酮(+++)。
诊断
1。
1型糖尿病业
2。
糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$
3。
(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)
诊断依据ww
1.1型糖尿病:
青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显,随机血糖大于11。
1mmol/L,尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷:
尿酮(++++),PH7。
15,CO2CP12.5mol/L,神志不清。
3.高渗状态:
渗透压=2(145+5)+21.3+22。
6=343.9毫渗量.
4。
肾功能不全:
BUN22。
6mmol/L、Cr202。
2 mol/L。
急诊治疗
第一步:
(将血糖降至13。
9mmol/L):
1。
补液0。
9%NS。
2.RI 4。
8U/小时。
3.补钾。
第二步:
(当血糖降至13。
9mmol/L时):
(1)补液改为5%Glucose或5%G