慢性阻塞性肺疾病临床路径.docx

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慢性阻塞性肺疾病临床路径

膄慢性阻塞性肺疾病临床路径

莄一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程

蒁

（一）适用对象。

肈第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：

J44.001或J44.101）

袆

（二）诊断依据。

膃根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。

1.

2.薁有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史；

3.

4.葿出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者；

5.

6.芄通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

袂（三）治疗方案的选择。

蚁根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。

1.

2.袀一般治疗：

吸氧，休息；

3.

4.肅对症：

止咳化痰、平喘；

5.

6.羅抗生素；

7.

8.螁呼吸支持。

肆（四）标准住院日为10-22天。

螇（五）进入路径标准。

蚃1.第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病编码（ICD10J44.101或ICD10J44.001）；

螁2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

蒇（六）入院1-3天检查项目：

膅1．必需的检查项目：

蒂

（1）血、尿、便常规；

袁

（2）肝功能、肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、

红细胞沉降率、c反应蛋白（CRP）；术前免疫八项；

袈（3）痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌，痰培养+药敏试验，支原体抗体，衣原体抗体，结核抗体，军团菌抗体；

袇（4）胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（通气+支气管舒张试验）。

芁2．根据患者病情选择：

羀

（1）超声心动图；

艿

（2）肺CT；

莅（3）腹部超声；

芄（4）下肢超声。

肀（七）治疗方案。

莆1.评估病情严重程度；

肇2.控制性氧疗；

肃3.抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；

膀4.机械通气（病情需要时）；

螇5.其他治疗措施。

薅（八）出院标准。

螂1.吸入支气管舒张剂不超过4h一次；

芀2.患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒；

12-24h；

膈3.患者能在室内活动；

芇4.低氧血症稳定，高碳酸血症得到改善或稳定，动脉血气稳定

袅5.患者临床稳定12-24h；

莀6.患者能理解吸入药物的规范使用。

蕿（九）有无变异及原因分析

蚄1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，考虑为变异因素，如并发症严重需要专科治疗则退出路径；

蚄2.出现治疗不良反应，需要进行相关诊断和治疗；

莀3.病情加重，达到需要呼吸支持标准需要退出临床路径。

罿4.当患者同时具有其他疾病诊断，住院期间病情发生变化，需要特殊处理，影响

第一诊断的临床路径流程实施时，需要退出临床路径。

蒆5．患者达到出院标准，但因为患者原因拒绝出院者退出路径。

莂二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

蒀适用对象：

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：

J44.001或J44.101）

肆患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

袄住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-22天

膁时间

薀住院第1天

蒇住院第2-3天

薆住院第4-7天

膄主

□

□荿完成病史询问和体格检查

□

衿□上级医师查房，病情严重程度分级

袇□上级医师查房，治疗效果

评估

虿要

□螆初步评估病情严重程度，是否

有指征行无创辅助通气

螀□评估辅助检查的结果

羆□指导吸入装置的正确应用

羈诊

□

□螂有气管插管指征患者，转入

芄□根据患者病情调整治疗方案

薄□根据患者病情调整治疗方

肄疗

ICU继续治疗，退出路径，转入

案

相应路径

螅□处理可能发生的并发症

羃工

罿□完成三级医师查房纪录

罿□指导吸入装置的正确应用

蝿作

蚈长期医嘱：

螀长期医嘱：

莁长期医嘱：

肅□AECOPD护理常规

蚅□AECOPD护理常规

莁□AECOPD护理常规

肁□特级/—/二/三级护理

芃□特级/—/二/三级护理

蚇□特级/—/二/三级护理

腿□控制性氧疗

羂□控制性氧疗

膄□控制性氧疗

聿□持续心电、血压和血氧饱和度监

羇□持续心电、血压和血氧饱和度

莄□持续心电、血压和血氧饱

测等（重症）

监测等（重症）

和度监测等（重症）

袇□吸痰（必要时）

莆□吸痰（必要时）

蒁□吸痰（必要时）

肄□陪住（必要时）

羁□陪住（必要时）

肈□陪住（必要时）

芈重

蚇点

艿□记出入量（必要时）

肂□记出入量（必要时）

袆□记出入量（必要时）

膆□无创正压通气（重症）

莇□无创正压通气（重症）

膃□无创正压通气（重症）

芃医

聿嘱

芅□抗生素

螄□抗生素

薁□抗生素

袃□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂

肄□祛痰剂、止咳剂、支气管舒张

葿□祛痰剂、止咳剂、支气管

剂

舒张剂

莈□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保

护剂（必要时）

膂□糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜

芄□糖皮质激素（减量）、抑酸

保护剂（必要时）

剂或胃黏膜保护剂（必要

薇□其它对症治疗

时）

螈□吸入糖皮质激素、长效β受体

羇□基础疾病的相关治疗

激动剂、长效抗胆碱能药物（必

袂□吸入糖皮质激素、长效β

要时）

受体激动剂、长效抗胆碱能

蚂临时医嘱：

药物（必要时）

蒆□低分子肝素（必要时）

蚂□血、尿、便常规

莇□低分子肝素（必要时）

螃□其它对症治疗

羈□血型、血气分析、肝功能、肾功

能、电解质、血糖、心肌酶、红细

膂□基础疾病的相关治疗

蚆□其它对症治疗

胞沉降率、CRP、凝血功

能、

螁□基础疾病的相关治疗

D-dimer、术前免疫八项、血脂

腿临时医嘱：

蚀临时医嘱：

蒅□痰涂片+痰培养/药敏

羄□纠正水、电解质失衡

蒇□血常规、血气分析

蚅□支原体抗体、衣原体抗体、

军团

薂□血气分析（必要时）

菌抗体、结核抗体

芁□重复异常的化验检查

螂□肝功能、肾功能+血电解质

+血糖

螂□肺功能（病情允许时）、胸部正

侧位X线片、心电图

芆□对于住院期间出现的异常症

蒃□胸部正侧位X线片

状根据需要安排进行相关检查

荿□超声心动图、BNP、肺CT、

腹部

葿□痰培养+药敏试验（重症或

超声、下肢超声（必要时）

蚆□如果出现治疗不良反应根据

治疗无效时）

需要安排进行相关检查

膇□胸腔积液超声、胸腔穿刺、

胸腔

薇□重复异常的检查

积液相关检查（必要时）

膃□对于住院期间出现的异常

蒄□特殊病原菌检查（如真菌、

结核

症状根据需要安排进行相关

菌等，必要时）

检查

袂□基础疾病的相关检查

羁□如果出现治疗不良反应根

据需要安排进行相关检查

薄□介绍病房环境、设施和设备

羀□观察患者病情变化

袆□观察患者病情变化

蚃□入院护理评估

螆□教会患者有效的咳嗽排痰方

蒃□密切观察药物疗效及不良

法，教导陪护人员协助患者拍背

反应

膈主要护理

羇□随时观察病人情况

排痰方法

芁□指导吸入装置的使用

蚆□用药指导

肂□疾病相关的健康教育

薈□指导呼吸康复训练（缩唇

蚇工作

羅□健康宣教、戒烟宣教

袃□密切观察药物疗效及不良反

应

呼吸、腹肌训练及体力训

练）

肁□指导氧疗、雾化吸入方法、

吸入

装置的使用

蝿□指导氧疗、雾化吸入方法、吸

羆□恢复期心理与生活护理

入装置的使用

袄□根据患者病情指导并监督

患者恢复期的治疗与活动

羂病情

薁□无□有，原因：

蒀□无□有，原因：

蚅□无□有，原因：

变异

记录

肆1．

荿1．

膂1．

芅2．

膆2．

膈2．

芆是否退出路径

袂□是□否，原因：

薀1．

袇2．

芆□是□否，原因：

芃1．

莂2．

羀□是□否，原因：

莅1．

蚄2．

螀护士

虿签名

蒅白班

肅小夜班

蒂大夜班

蒈白班

薅小夜班

蒆大夜班

羀白班

蒁小夜班

蚅大夜班

芀时间

螅住院第8-9天

羄住院第10-22天（出院日）

莃主

肈要

袅诊

莄疗

袁工螇作

□

□袅上级医师查房：

治疗效果评估；确定患者近期是否可以出院

□

□螅向患者及其家属交代家庭氧疗装置的配备要求及长期家庭氧疗方法

薃如果患者可以出院：

袀□教导患者识别长期控制吸入用药及缓解症状吸入用药；检查患者应用吸入装置的正确性；交代患者长期家庭氧疗的重要性

羅□完成出院小结

羂□向患者交待出院后注意事项，预约复诊

日期

羁□如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

薃医师

蚁签名

蕿重

肄点莃医螃嘱

莈长期医嘱：

蒈□AECOPD护理常规

螄□二/三级护理

膁□控制性氧疗

莁□抗生素，祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂；糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）

□吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂

□无创正压通气（重症）

□低分子肝素（必要时）□其它对症治疗，基础疾病的相关治疗临时医嘱：

□重复异常的检查

□对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查

□如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相

关检查

长期医嘱：

□维持所开的长期医嘱临时医嘱：

□重复异常的化验检查□血常规、血气分析□肝功能、肾功能+血电解质+血糖□胸部正侧位X线片出院医嘱：

□出院带药□祛痰剂、止咳剂、支气管扩张剂□吸入糖皮质激素/长效β受体激动剂□长效抗胆碱能药物（必要时）□短效β2受体激动剂/抗胆碱能药物□抗生素

□其他内科疾病用药

主要护理工作

□观察患者病情变化

□密切观察药物疗效及不良反应

□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□出院准备指导

□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）□教导患者应用含激素吸入用药后需漱口□复诊计划，就医指征

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

是否退出路径

□是□否，原因：

1．

2．

□是□否，原因：

1．

2．

护士签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师签名