ICU常见护理诊断及护理要求措施.docx

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ICU常见护理诊断及护理要求措施

ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施

⏹1、设专人护理。

⏹2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。

⏹3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.

⏹4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。

⏹5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。

⏹6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

⏹7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。

⏹8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

⏹9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

⏹护理措施

⏹1监测病人体温，每4小时一次

⏹2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。

⏹3体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。

⏹4高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

⏹5遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

⏹6注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。

加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

⏹护理措施:

⏹1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

⏹2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

⏹3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

⏹4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤

⏹5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。

⏹6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

⏹护理措施

⏹1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

⏹2保持病房内合适的温度和湿度。

⏹3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

⏹4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

⏹护理措施：

⏹1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

⏹2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

⏹3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

⏹4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

⏹5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

⏹6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

⏹护理措施

⏹1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

⏹2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。

⏹3遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

⏹7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

⏹护理措施：

⏹1保证病人舒适体位。

⏹2翻身拍背，每2小时一次。

⏹3做好生活护理。

⏹4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。

⏹5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

⏹6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

⏹护理措施:

⏹1做好生活护理：

如口腔护理，擦浴等。

大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。

⏹2每2小时翻身拍背一次。

⏹3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

⏹4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。

⏹5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死

语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

⏹护理措施：

⏹1主动关心和询问病人的感受及需要。

⏹2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

⏹3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

⏹护理措施：

⏹1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

⏹2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

⏹3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

⏹4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。

⏹5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

⏹6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。

⏹7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

⏹护理措施：

⏹1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。

⏹2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。

⏹3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

⏹4预防继发性损伤：

以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。

⏹5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

⏹护理措施：

⏹1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。

⏹2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。

⏹3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

⏹4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。

尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。

⏹5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

⏹护理措施：

⏹1卧床病人使用气垫床。

⏹2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。

⏹3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。

⏹4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。

⏹5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。

⏹6做好生活护理。

腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关

⏹护理措施

⏹1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。

⏹2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。

⏹3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。

⏹4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。

生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关

⏹护理措施

⏹1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。

⏹2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。

⏹3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。

⏹4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。

⏹5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。

⏹6、床边备好抢救药物及用物。

⏹7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。

自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关

⏹护理措施

⏹1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。

⏹2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。

⏹3.努力使病人了解此形象只是暂时的。

⏹4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。

⏹5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。

⏹6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等

ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关

⏹护理措施：

⏹1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。

预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。

2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

⏹3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。

当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。

4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理

⏹5及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力

疼痛与手术创伤或外伤等有关

⏹护理措施：

⏹1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。

⏹2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。

⏹3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。

⏹4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。

⏹5遵医嘱适当使用镇痛药。

有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关

⏹护理措施：

⏹1正确判断窒息原因，对因处理.

2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。

⏹3凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。

吸痰及时，负压适中，方法正确。

⏹4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。

鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位［3］。

鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。

有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关

⏹护理措施：

⏹1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。

⏹2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染

⏹3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度

⏹4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。

⏹5正确护理切开的管道和其他引流管。

⏹6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。

⏹7监测体温变化，每4小时一次

有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关

⏹护理措施:

⏹1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

⏹2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。

⏹3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。

生命体征平稳后开始被动运动训练.

⏹4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。

⏹5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

⏹6舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅

⏹7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。

潜在并发征：

脑疝，癫痫，多器官衰竭等

⏹护理措施:

⏹1密切观