学校饮水卫生管理监督检查表.docx
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学校饮水卫生管理监督检查表
学校名称：
法定代表人：
地址：
饮用水管理部门：
联系人：
联系方法：
类别
子类别
检查内容
检查结果
（对应空
格、是或否处打√）
备注
基本情况
学校类别
1、小学□ 2、初级中学（包括九年制学校）□
3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）□
4、中等专业学校（包括中等职业技术学校）□ 5、高等院校□
所在区域
1、城区□ 2、镇区□ 3、乡村□
办学性质
1、公办□ 2、民办□ 3、其他□
原水来源
1、市政供水□ 2、二次供水□ 3、自建设施集中式供水□
4、分散式供水□（可多选）
饮水类型
1、管道分质直饮水□ 2、净水器□ 3、桶装水饮水机□
4、开水设备保温桶□ 5、其他□（可多选）
供水能力
满足师生在校期间每人每日2000mL的需求
是□
否□
总体要求
管理制度
配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理
是□
否□
有健全的学校饮水卫生管理制度
是□
否□
人员卫生
直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录
是□
否□
索证管理
索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件
是□
否□
使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂
（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫
生安全评价报告、生产企业卫生许可证）
是□
否□
卫生管理档案
建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年
（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、
水质检测报告等台账资料）
是□
否□
卫生要求
管道分质直饮水
持有效《集中式供水单位卫生许可证》
是□
否□
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□
否□
产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致
是□
否□
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□
否□
产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致
是□
否□
是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料
是□
否□
更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件
是□
否□
设备及管道是否定期清洗消毒
是□
否□
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类别
子类别
检查内容
检查结果
（对应空格、是或否
处打√）
备注
卫生要求
管道分质直饮水
制水间是否符合相应的卫生要求
是□否□
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是□否□
水质是否定期检验
是□否□
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是□否□
净水器
出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（GB50099）的要求
是□否□
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□否□
产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致
是□否□
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□否□
产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致
是□否□
是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料
是□否□
更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件
是□否□
设备及管道是否定期清洗消毒
是□否□
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是□否□
水质是否定期检验
是□否□
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是□否□
桶装水饮水机
有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求
是□否□
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□否□
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□否□
按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告
是□否□
饮水机避免光照，并保持环境清洁
是□否□
桶装水饮水机定期清洗消毒
是□否□
饮用水突发事件发生及处置
制度
有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》
是□否□
报告与处置
近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生
是□否□
发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告
是□否□
突发事件填否的，此
项可不填
发生突发事件时依照预案进行有效处置
是□否□
陪同人签名：
卫生监督员签名：
检查日期：
年 月 日
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