内科2病区肺炎(咳嗽)诊疗方案.doc

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咳嗽（肺炎）治疗方案（2015）

定义：

肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要的证候之一。

分别言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开。

多见于急、慢性支气管炎、肺炎等。

咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3％-5％，在老年人中的发病率可达10％—15％，尤以寒冷地区发病率更高。

中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。

一、本规范参照2005年版中医内科学制定。

（一）诊断依据：

1．以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。

．

2．急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。

3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。

4．肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

（二）类症鉴别：

肺痈：

有咳嗽，但主症为大量脓痰，发热，恶寒。

哮证：

也伴咳嗽，但为发作性，发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难。

喘息不能平卧。

（三）证候分析：

1风寒袭肺证：

咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见畏寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

证机慨要：

风寒袭肺，肺气失宣。

2风热犯肺：

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽痰黄或粘稠，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

证机慨要：

风热犯肺，肺失清肃。

3痰湿蕴肺证：

咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每天早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

证机慨要：

脾湿生痰，上漬于肺，壅遏肺气。

4痰热郁肺证：

咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

证机慨要：

痰热壅肺，肺失肃降。

5肺阴亏虚证：

干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧热，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

证机慨要：

肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治疗常规

1中医辨证施治　

（1）风寒袭肺证

治法：

疏风散寒，宣肺止咳。

方药：

三拗汤合止嗽散

麻黄10g杏仁9g甘草6g百部20g

白前20g荆芥20g陈皮15g桔梗20g

前胡20g紫苑20g

（2）风热犯肺

治法：

疏风清热，宣肺止咳。

方药：

桑菊饮

桑叶30g菊花30g杏仁12g甘草6g

薄荷20g银花6g连翘9g桔梗6g

芥穗12g鲜芦根30g

（3）痰湿蕴肺证

治法：

健脾燥湿，化痰止咳。

方药：

二陈汤，三子养亲汤加减

陈皮15g法半夏15g炙甘草6g莱菔子10g

厚朴15g茯苓15g白术10g紫苏子15g

（4）痰热郁肺证

治法：

清热肃肺，化痰止咳。

方药：

清金化痰汤

黄芩20g山栀26g知母15g桑白皮20g

贝母15g瓜蒌12g麦冬15g茯苓12g

陈皮15g甘草10g

（5）肺阴亏虚证

治法：

滋阴润肺，化痰止咳。

方药：

沙参麦冬汤

沙参30g麦冬20g玉竹15g百合15g

川贝母20g杏仁10g甘草6g天花粉30g包桑桑白皮12g

2西医治疗

（1）抗生素的应用：

细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。

此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。

青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、帕珠沙星和左氧氟沙星）。

老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素（头孢硫脒、头孢米诺、头孢他啶、头孢曲松）、β一内酰胺类／β一内酰胺酶抑制剂（哌拉西林舒巴坦），或厄他培南，可联合大环内酯类。

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药，而后根据病原学结果调整抗菌药物。

重症社区获得性肺炎常用β一内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。

肺炎链球菌一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。

首选青霉素G。

对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

葡萄球菌可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。

阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。

对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等。

支原体肺炎大环内酯类抗菌药物为首选

肺炎衣原体肺炎首选红霉素，亦可选用阿奇霉素，疗程均为14～21天。

病毒性肺炎原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。

目前已证实较有效的病毒抑制药物有：

①利巴韦林②阿昔洛韦。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。

病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。

肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天

或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。

（2）一般治疗：

适当休息保持室内空气新鲜，合理饮食，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。

（3）氧疗：

对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。

其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。

（4）对症处理：

祛痰加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。

频繁而剧烈的咳嗽将影响睡眠和休息，可适当给予镇静剂如苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。

必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

（5）平喘：

对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/（kg﹒次），每6h1次﹔亦可用舒喘灵吸入等。

（6）肾上腺糖皮质激素的应用：

对急性期病情发展迅速严重的肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。

如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，静滴﹔或地塞米松0.1～0.25mg/（kg﹒次），静滴﹔或强的松1～2mg/（kg﹒d），分次口服，一般疗程3～5d。

【转归预后】

咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。

但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。

因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。

内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。

咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。

部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。

【预防与调摄】

咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。

若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。

咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。